医保报销从小做起

　　【摘要】医保报销在我国并没有完全覆盖，有些地方仍然享受不到，如今，医保新政已经开始实施了，医保定点将会西安定点基层医疗机构，再定点大的医疗机构。

　　一句话解读医保新政：4月1日起，新选“大点”前，须先选“小点”；4月1日前已选“大点”，且4月1日后仍未选“小点”者，仍可享受门诊统筹待遇。

　　广州市职工医保普通门诊统筹新制度将于4月起正式实施，近日有消息称“医保新政实施后，只定点三甲医院没有定点社区医院，不享受医保统筹优惠”，昨日市医保局辟谣称“无此规定”。广州市医保局医保审核处处长颜国强、广东省人民医院社保处处长陈惠容等，为读者梳理医保新待遇标准及办理方法。

　　上班族、退休人员如何选择办理“大点”“小点”？如何更优地享受医保报销待遇？办理各种情况的医保手续时又有哪些特殊情况?都能在此找到答案。

　　政策解读

　　医保新政实施的时间、对象
　　1.新政4月1日起正式实施
　　2015年1月1日起，广州市实施新的职工医保普通门诊统筹制度，但为保证新政的平稳过渡和顺利实施，2015年1月1日至2015年3月31日期间，广州市职工医保实施普通门诊统筹政策“过渡措施”，过渡期内职工医保参保人的普通门诊选点操作按原政策执行。
　　2015年4月1日起，广州市职工医保普通门诊统筹新制度将正式实施。
　　2.新政特定对象：职工医保参保人
　　新职工医保普通门诊统筹制度，是针对职工医保参保人，即已参加本市职工医保的在职职工、灵活就业人员和退休人员。

　　“新”选“大点”前须先选“小点”
　　职工医保参保人员参保后选择医院定点的方式，及其对应的待遇标准，都发生了变化：
　　对于新办理门诊选点手续的职工医保参保人员来说，2015年4月1日起，参保人员必须在选定“小点”后，方能办理“大点”的选定手续。这意味着，职工医保参保人员应当在本市定点医疗机构中，选择1家基层医疗机构（即“小点”）作为其普通门诊就医的定点医疗机构；选定“小点”后，才可以在本市定点医疗机构中再选择1家其他医疗机构（即“大点”）作为其普通门诊就医的选定医院。
　　对于目前已选“大点”而未选“小点”的职工医保参保人来说，2015年4月1日后仍可在“大点”记账结算，但只能按未经转诊的门诊支付比例结算，即可享受45%的报销待遇。这些参保人未来若需变更“大点”，也须在符合条件的基础上，先选定“小点”后，才可以改“大点”。
　　除了以上两种情况之外，指定专科医疗机构不受选点限制。即前往口腔、骨科、眼科、肿瘤以及妇婴等专科医院进行专科普通门诊就医时，无须办理定点也能享受45%的医保报销比例。

　　先“小点”后“大点”医保报销多
　　职工医保参保人员到社区医院（俗称“小点”）门诊就医，门诊统筹报销比例为80%；
　　若经“小点”首诊并经转诊后30日内，再到其他选定医疗机构（俗称“大点”）门诊就医，报销比例为55%；
　　而不经社区医院首诊和转诊，直接去“大点”门诊就诊，则报销比例为45%。
　　只定点大医院看病不报销？谣言！
　　虽然方式有变化、待遇有差别，但昨日广州市医保局对于“4月1日后，在职员工只定点三甲医院没有定点社区医院，不享受医保统筹优惠”等传言，明确表态：“无此规定”。
　　这也就是说，如果参保人只定了“大点”、未定“小点”，4月1日以后仍然可以前往大医院看病，但只能按未经转诊的门诊支付比例结算，报销比例则降为45%。
　　医保省钱实用指南
　　记者昨日咨询了广东省人民医院社保处处长陈惠容，她向本报读者详解了参保人应如何享受医保新政待遇。
　　有病先去小医院
　　感冒咳嗽等小病优先到社区医院门诊就医，因为享受到的医保报销比例将提高5%，达到80%。
　　有必要再去大医院
　　如果小医院首诊再转诊到大医院，报销比例提升至55%，比参保人直接去大医院门诊报销45%增加10%。
　　如何转诊呢？新的转诊机制完全在电脑上进行，不再需要社区基层医生填写老旧的三联单。只需在社区就诊后由社区医生进行系统操作，转到选定定点医院或无需选点的专科医院，即视为转诊成功。
　　需要提醒的是，转诊也有“有效期”。基层医生的单次转诊在30天内有效，这期间患者在大医院内无论进行多少次门诊治疗，均可享受55%的医保报销，前提是300元的月度限额(职工医保)。另外随着家庭医生制度在广州陆续铺开，由家庭医生开出的转诊单也将被认可，只是在转诊时必须通过所在基层医院的系统。

　　没病也去挂“小点”
　　先选“小点”再“大点”：对于那些从未定点的人，今后必须先定“小点”然后才能定“大点”。参保人员在本市定点医疗机构中选择1家基层医疗机构（即“小点”），然后再选择1家其他医疗机构（即“大点”）。
　　如何找“大点、小点”？原则上来说，三级医院属于“大点”，专科除外，一级或相当一级一般属于“小点”，二级医院要看是否“视同社区”，需向医院咨询。如军区机关门诊部属于“小点”。
　　如何办理选点呢？参保人员凭医保就医凭证及有效身份证件办理选点确认手续。

　　“省钱”案例：认准大医院医生怎么办？
　　不少市民提出，长期在一家大医院就医，认准了一位医生看病，但也希望享受到医保新政的优惠待遇，该怎么办呢？昨日一位受访的退休职工廖阿姨提供了一种方式：
　　第一步：须先选定“小点”、“大点”；
　　第二步：在社区医院（“小点”）接受首诊，随后转诊到指定的大医院或专科医院（“大点”），此时看病交费时医保系统结算就会自动将报销比例提升至55%（对比：不经“小点”首诊而直接去“大点”仅能报销45%）；
　　第三步：转诊“大点”看病后，可前往“小点”取药或接受诊疗，但前提是“小点”药品目录能与“大点”完全对接。
　　若后续还需要进一步治疗（比如看病、取药以及接受诊治），那么廖阿姨就根据实际病情选择前往“大点”或“小点”。
　　记者从相关医院了解到，这一“省钱”方式可被接受，不过，由于医保新政引导社区首诊、双向转诊的合理就医理念，相关部门建议参保人“莫要扎堆大医院”。
　　普通门诊统筹
　　选点改点规定
　　普通门诊选点确认
　　参保人员凭医保就医凭证及有效身份证件办理选点确认手续时，由定点医疗机构在医疗保险信息系统上为参保人办理选点登记，并在门诊病历上书面注明该医疗机构为其选定医疗机构。
　　参保人原已办理选点手续且新年度内不需改点的，无需重新办理选点。
　　普通门诊改点
　　在一个社保年度内，参保人员未在原选定医疗机构发生普通门诊统筹记账医疗费用的，可到拟改选的定点医疗机构或医疗保险二级经办机构办理改点手续。
　　参保人员在选定的定点医疗机构成功就医结算1次后，原则上本社保年度不予变更选点。但如发生户口迁移、居住地变化、工作单位变动或选定医疗机构资格变化等情形，可携带相关资料到医保经办机构办理变更手续。
　　医院：
　　可缓减三甲“就医难”
　　中山大学附属第一医院医保办主任郑彦如主任表示，广州医保新政策今年1月1日实施，对轻病小病患者到社区就诊起到一定分流作用。“这项政策有利于引导患者合理就诊。感冒发烧这样的轻病小病，到社区就诊，对患者来说更划算，也能减轻三甲医院"就医难"的压力。”
　　办理医保提醒：
　　中山大学附属第一医院：
　　首次申办门诊选点的，需携带社保卡、有效身份证件、近1年彩色小1寸照片1张、病历本一个(不需要空白病历)，到医院门诊一楼或四楼医保服务台办理。
　　中山大学孙逸仙纪念医院：
　　该院与医联体成员单位实施信息共享，提供“一站式”服务，居民可以在该院、越秀区妇幼保健院以及北京街、珠光街、流花街和华乐街4家社卫中心的任一家，一站式完成“大小点”选择。

    慧择提示：医保改革全覆盖是一个长期的过程，需要一定的时间，也需要慢慢的适应，因此，应该一步一步来，针对问题针对性解决。