昆明年内将全面推行“医保智能监控系统”

　　【摘要】为了加强医保对医疗服务行为的监管，完善医保监控管理机制，今年昆明市700余家医保定点医院将全部安装“医保智能监控系统”。那么该系统的推行对参保人员来说有什么意义呢？

　　今年昆明市700余家市医保定点医院将全部安装“医保智能监控系统”，实现医疗服务全人群、全地域、全过程在线实时监控。届时，医生乱开处方、医院过度医疗、参保人持卡骗保等医疗违规行为将无处遁形。

　　目前，昆明市共有580万参保人员和2000家“两定”机构，人均服务对象超过1.1万人。以往，医保稽核主要依靠人工判断，哪些数据出现异常，费时费力还容易出偏差或遗漏。随着就医总量大、医疗服务机构分布广、医保结算实时性强，加之医疗违规行为相对隐蔽，人工稽查方式已难以满足对医疗费用支出监管的要求。

　　10日的全市医保经办管理工作会上，市人力资源和社会保障局副局长何文明透露，历时两年多建成的医疗保险智能监控系统，目前已在部分医院试点安装。年内将在全市700多家定点医院全面推行。

　　即将“上岗”的医疗保险智能监控系统被称为“电子警察”。该系统内置医疗知识库，并通过医疗数据库分析等手段，实现对医疗行为事前提醒、事中监控和事后分析，从而防范基金风险，维护参保人的合法权益。

　　“这个系统使医保监控从门诊大厅到医生鼠标延伸，能精确、适时地定位到医生的处方当中。”何文明介绍，通过系统，全市任何一家“两定机构”每天收诊情况，每个参保人员的就诊情况，购买的药品名称、数量，购药的间隔时间，每日产生费用等刷卡明细全部可实时查询到。

　　利用加载的临床知识库、医疗费用控制数据等数据规则模块，系统可根据参保患者在一段时间内的就诊次数、医生开具的用药剂量以及患者在一段时间内花费的治疗费用等多个条件，初步判定参保患者或医生是否有骗保的违规行为。

　　一旦系统判定“异常”，将锁定该患者或者医生。随后，医保稽核人员将进行数据筛查、异常排查、历史数据分析等，发现、跟踪、查处医保违规行为。核实存在超量开药、重复开药、虚假申报、过度服务等违规行为，在第一时间向相关医师、医院发通知，依法作出相应处罚。

　　此举将大大提高整个医疗保险的稽核效率，最大程度上保障医保基金的安全，维护广大参保人的合法权益。同时，“电子警察”实施监控，有利于增强监管和惩戒的威慑力，促使医疗机构、药店、执业医师增强医疗行为的自律意识。

　　慧择提示：综上所述可知，昆明年内将在全市700多家定点医院全面推行“医保智能监控系统”。该系统对于违反限定适应症(条件)用药、药品超量、频繁取药等医疗行为均可直接在线反映，有利于保障医疗保险基金的有效使用。