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宜昌市夷陵区加强医保基金监管

更新时间:2017-08-26 10:34

  【摘要】医疗保险事业关系亿万人民的健康,关系千家万户的幸福,是重大民生问题。不过,随着医疗保险覆盖面的不断扩大和保障水平的逐步提高,医保基金监管面临的形势日益严竣。为了解决这个问题,宜昌市夷陵区加强医保基金监管。

  近年来,基本医疗保险意外伤害住院的比重呈逐年上升的趋势。由于意外伤害的种类多,情况复杂,取证困难,认定难度大,一直是医疗监管的一大难点, 隐瞒真相,弄虚作假,骗其医保基金的时有发生。

  今年以来,在几起意外伤害调查过程中,宜昌市夷陵区医保局监管调查人员发现,为了让医保基金买单,患者作假手法五花八门,夫妻打架的说成意外摔伤的,因工受伤的因未参加工伤保险而变成工作之外意外受伤的,交通事故的编成自己意外受伤的等等。前不久,监管股就碰上了一件“瞒天过海”的意外伤。一名患者家属前来办理意外伤害认定,说是到江边钓鱼不慎摔伤,致使口腔、舌贯通伤,并胰腺出血坏死,医疗费用高达20多万元。患者住院三个多月一直没有报案,从迟迟不报案和伤情的严重程度上,监管股怀疑家属没有说出实情,于是派人从医院着手开展调查,在宜昌市中心医院查看患者住院病历,并从管床医生、护士那里了解了患者的伤情,没有什么收获,但了解到患者由于伤情严重,是从宜昌市五医院转来的,于是调查人员又驱车来到宜昌市五医院,在查阅首诊病历中发现其患者的伤情是车祸所致,由现场目击证人拨打120电话,医院120急救中心派车送到医院急救后转往宜昌市中心医院治疗的。经过现场勘察,走访目击证人,确认该患者于2014年5月14日凌晨3点驾驶一辆小货车在猇亭区先锋南路转入江边时发生交通事故,致使患者全身多处软组织损伤,舌贯通伤,胰腺出血性损伤,监管股对此做出属交通事故认定,医疗费用应由患者全额自费,避免了一次隐瞒真相而骗取医保基金“买单”的事情发生。经过监管股的及时调查,广泛取证,今年1-9月其认定不属医保基金支付范围的意外伤害住院的有5起,减少医保基金损失30多万元。

  慧择提示:综上所述可知,近年来,宜昌市夷陵区加强医保基金监管。因为医保基金被称为广大参保人员的“救命钱”,因此医保基金的有效使用非常重要,其中,如何堵住医保基金流失的“窟窿”和“暗道”,是医保基金管理的重中之重。