我国商业健康保险取得较大成效

　　【摘要】社会医疗保险具有覆盖面广、对投保人群不设限制，保费相对低廉，赔付门槛较低等优点。但也存在一些不足之处，因此需要商业健康保险作为补充。专业人士表示，目前，我国商业健康保险取得了比较大的成效。

　　12月8日，中国保监会举办学习贯彻《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》（以下简称《若干意见》）动员会，中国保监会主席项俊波出席动员会并讲话。保监会党委班子成员、会机关全体干部，中国保险行业协会、中国保险学会、中国精算师协会、中国保险保障基金有限责任公司、中国保险信息技术管理有限责任公司、中国保险资产管理业协会，部分注册地在北京的保险集团公司、保险公司负责人共400多人在保监会主会场参加了会议，各保监局负责人及全体干部、注册地在外地的保险集团公司、保险公司及各保险公司分支机构负责人在分会场参加了会议。

　　项俊波主席在讲话中指出，《若干意见》是国家第一次从深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级的高度定位商业健康保险的功能作用，是第一次全面部署商业健康保险发展的专项文件，保险业要以贯彻落实《若干意见》为契机，深刻领会《若干意见》主要内容和精神实质，将思想和行动统一到《若干意见》上来，进一步提升商业健康保险服务医改大局和经济社会全局的能力和水平，确保完成好党中央国务院交给保险业的历史任务。

　　项俊波主席强调，党的十八大特别是十八届三中全会以来，我国经济社会发展进入新的阶段，党中央国务院高度重视保险业在经济社会发展战略全局中的重要作用。《若干意见》的出台，正是国务院从战略高度创新改革思路，运用市场机制深入推进医改、积极破解经济社会发展难题、保障和改善民生的有力举措，对于保险业的发展和服务经济社会全局都具有十分重要的意义。《若干意见》系统科学地回答了在新的历史时期为什么发展、怎样发展商业健康保险等重大理论和实践问题，是新时期健康保险行业发展的纲领性文件。

　　项俊波主席指出，《若干意见》与新国十条一脉相承，对新国十条中关于商业健康保险有关内容进行了具体和细化，并对有关内容进行了拓展和创新。一是实现了健康保险界定的新突破。《若干意见》明确了“商业健康保险是由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险”，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险、医疗意外保险、医疗责任保险等。这是对健康保险概念全面而清晰的界定。二是确立了健康保险业发展的新目标。《若干意见》明确了未来一个时期健康保险业的发展目标，即到2020年，基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业。实现商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加，商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重明显提高。三是提出了健康保险专业化发展的新要求。《若干意见》重视健康保险的专业化发展，提出健康保险要“加强管理制度建设、提升专业服务能力，提供优质服务、提升信息化建设水平。”四是做出了对承办大病保险、经办基本医保的新规范。《若干意见》明确提出，“全面推进并规范商业保险机构承办大病保险”，并具体对提供一站式服务、提高统筹层次、建立健全独立核算、医疗费用控制等提出了要求。五是明确了促进健康产业链发展的新思路。《若干意见》指出，要加强健康风险评估和干预，提供多种健康管理服务；实现医疗护理、康复等保障与服务的有机结合；开设特殊人群家庭财产信托等保险；以商业健康保险费用支付比例倾斜的方式促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展；探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制，化解投融资和技术创新风险。六是树立了健康保险经营的新准则。《若干意见》指出要“扩大健康保险供给”，保险业承办大病保险，要“按照长期健康保险的经营标准，提升保险业经营和服务水平”，这是对健康保险提出的经营要求。七是加大了商业健康保险发展的政策支持力度。《若干意见》优化了商业健康险的外部环境，鼓励投资健康服务业，完善财政税收等支持政策。

　　项俊波主席认为，保险业要准确把握商业健康保险发展的阶段性特征，增强下一步工作的科学性和针对性。经过30多年的发展，我国的商业健康保险取得了比较大的成效：

　　一是商业健康保险的特殊性逐步得到行业认可，专业化经营初见成效。目前，我国共有四家专业健康险公司，许多经营健康险业务的公司也成立了专门的事业部，行业基本建立了具有一定专业特点的健康保险经营管理体系，积累了比较丰富的人力资源、技术资源和信息资源，发展基础不断夯实。

　　二是商业健康保险保持较快增长，满足人民群众日益增长的健康保障需求。2002年以来，健康保险的年均增长速度达到27%，超过了国民经济和保险业的平均增长速度。2014年1-9月，商业健康保险保费收入1260.36亿元，同比增长46.97%。有100多家保险公司开展了商业健康保险业务，备案销售的健康保险产品共有2300多种。2009-2014年三季度，累计支付赔款1949亿元，为投保人积累了超过3296亿元的医疗保障资金。

　　三是有序开展城乡居民大病保险，缓解人民群众“因大病致贫、因大病返贫”问题。2014年三季度，共有13家保险公司在全国27个省开展了373个大病保险统筹项目，覆盖城乡居民6.5亿人，患病群众的保障水平普遍提高了10-15个百分点。

　　四是积极稳妥参与基本医保经办服务，提升基本医保运行效率和服务质量。2009-2014年前三季度，累计受托管理医保基金709亿元，支付补偿金425亿元；商业保险保费收入614亿元，支付赔款474亿元，共服务人群超过1.6亿人次。

　　五是积极创新服务领域，加强与医疗机构的合作。2014年上半年，医疗责任保险保费收入11.64亿元，保险金额179.7亿元，保单件数3.91万件，赔偿金额12.79亿元（含已决赔款和未决赔款）。2010-2013年，由保险机构参与的医疗纠纷调解委员会共调解医疗纠纷22.2万件，调解成功率达86%。

　　在肯定商业健康保险已经取得的巨大成绩的同时，项俊波主席也指出还要看到还存在一些问题和不足。一是专业化发展理念不清晰，二是专业化经营模式不成熟，三是专业优势发挥不足，四是专业承办能力不强等。

　　最后，项俊波主席要求全行业要充分认识《若干意见》出台带来的政策机遇和改革红利，统筹规划，精心组织，真正使《若干意见》落地，让商业健康保险充分发挥“生力军”作用，更好的服务于医药卫生体制改革和发展健康服务业。一是深刻领会文件精神，找准发展结合点。要紧紧围绕服务医改全局推动健康保险发展。要坚持“政府保障基本，市场实现多层次多样化”，坚持“政府保障公平、市场实现效率”，坚持“以效率促公平”；要紧紧围绕健康服务业发展推进健康保险发展。支持大型保险集团和社会资本投资设立专业健康险公司，支持健康服务业产业链整合和投资；要紧紧围绕增强能力建设推进健康保险发展。保险业要从组建专业人才队伍、完善专业组织机构、搭建专业风控体系、建立专业信息系统、打造专业保险监管等方面加强自身能力建设。二是重点推进有关工作，抓住发展着力点。保险业要重点抓好城乡居民大病保险工作；抓好基本医保经办，争取部分省份全省推开；抓好商业健康保险产品的改革创新发展；提高风险管控能力，抓好核心竞争力建设。三是协调支持政策落地，用好发展助力点。要加强健康险税收研究，积极争取出台优惠政策；要提高信息化水平，实现健康险信息和数据共享；要形成与医疗机构合作机制，发挥支付方的关键作用；要加快健康保险监管制度完善，做好制度顶层设计；要充分发挥监管机构的协调作用，促进地方政府出台配套文件。

　　慧择提示：综上所述可知，目前，我国商业健康保险取得了比较大的成效。首先，是商业健康保险的特殊性逐步得到行业认可，专业化经营初见成效。其次，商业健康保险保持较快增长，满足人民群众日益增长的健康保障需求。最后，有序开展城乡居民大病保险，缓解人民群众“因大病致贫、因大病返贫”问题。