保险反欺诈需打起十二分精神 辨识骗赔行为

　　【摘要】随着人们保险意识的不断增强，保险行业得到了快速发展。不过，其中存在的各种问题也逐渐显现，主要有保险欺诈，这给消费者以及保险公司都带来了损失。为了减少损失，保险公司必须打起“十二分精神”来辨识各种骗赔行为。

　　慧眼识破冒名申领保险金案
　　近日，平安寿险成都本部柜面人员成功识破“李鬼”冒名申领保险金，充分保障了客户的合法权益。
　　客户王某(女)于2014年8月身故后不久，其女独自到平安人寿四川分公司申请理赔，按合同约定，公司需支付理赔金40万元。因该保单第一受益人是王某女儿，第二受益人为王某丈夫陈先生，因此必须两个受益人共同前往公司申领。获悉情况后，王某女儿仍坚持要求递交理赔申请，被柜面人员小周婉拒后，王某女儿愤然离开公司。
　　之后，王某女儿和王某“配偶陈先生”再次来到公司递交理赔资料。小周在细致审核申请资料时，发现“配偶陈先生”相貌和身份证上的照片差别很大。在进一步核对身份证号、生日等信息时，“配偶陈先生”不能顺利回答，感觉是在对着资料“朗读”。
　　根据多年的理赔受理工作经验和对王某配偶基本情况的事先了解，小周对这位“配偶陈先生”身份的真实性产生怀疑，于是，邀请王某女儿和“配偶陈先生”前往公司理赔办公室进一步办理核实手续。此时，故作镇定的“配偶陈先生”称有急事需马上处理，慌忙和王某女儿离开公司。
　　后经公司调查核实，原来王某女儿不愿真正的王某丈夫陈先生知晓此笔赔款，于是另外找了个“李鬼”冒充王某丈夫顶替其申请保险金。
　　平安人寿四川分公司通过严格执行“法定受益人上门亲办理赔”的相关规定，切实保护了客户合法权益。

　　捏造事实骗保未逞
　　日前，鼎和财险四川分公司客服人员经过多方调查取证，成功拒赔一起拖了很长时间的人伤骗保案，为公司挽回经济损失7万余元。
　　2013年底，鼎和财险四川分公司接到报案，称标的车正向行驶撞到一行人，导致三者行人受伤严重，标的车无损。2014年8月，被保险人向公司正式递交理赔资料并提出索赔申请。随后，公司医核人员在审查该案时，通过仔细分析发现诸多疑点，一是该案三者伤情较重，全身多处骨折，但住院治疗仅14天，且费用不高；二是医疗费用及伤残赔付费共计7万9千多元，却均在当地交警队协商解决，由被保险人直接赔付三者方，资料中虽附有三者方出具的收条，但这不符合常理；三是交警队以简易程序处理本案件，不符合道路交通事故处理相关规定，同时经办交警也是伤残鉴定的鉴定人更不符合规定；四是整个事故处理中无三者方的任何联系方式，且在公司提出伤残等级鉴定九级不合理，应按十级伤残赔付时，客户表示无异议完全认同。
　　该案拖延时间比较久、涉及的环节也较复杂，公司客服人员带着以上疑点经过多方、艰苦、细致的走访调查后发现，伤者对理赔资料中提供的交通事故赔偿凭证及伤残鉴定报告并不知情，也未收过被保险人任何赔款，因此认定该案为一起被保险人故意捏造事实的骗赔案，该案中伤者伤情并非标的车所撞造成，而是另有其因。
　　公司客服人员在掌握有力证据情况下，告知被保险人骗保的严重后果。在大量确切证据面前，被保险人也只得以书面形式承诺放弃本案理赔申请。事后，公司还专门对当事人进行了批评教育，并要求其今后不能再有违法违规行为。

　　智破酒驾骗赔案
　　2014年9月的一天，太平保险四川分公司查勘定损员王跃像往常一样，在区域内处理案件。突然他接到同事电话，委托代为处理一个现场查勘任务。在接到该案件派工后，王跃仔细查看了报案信息，并联系了报案客户。该客户称其于当日凌晨驾车不慎撞到一小区铁门，铁门倾倒并砸到小区内停放的其他车辆，要求保险公司到场处理。在询问过程中，客户坦陈系凌晨出险，非现场报案，立即引起了王跃的一丝警觉，在指引客户需报交警后立即赶往现场。
　　王跃到达现场后见到了出险标的车，只见标的车左前受损较为严重，初步估损约1万元，小区铁门仍然倒在地上，但不见被砸三者车。客户说因三者为新车，原定当日到车管所上牌，所以车已于早晨开往车管所。在完成现场照片拍摄及相关资料取证之后，客户带领王跃到该小区物业处协商铁门及三者车赔付方案。小区物业及三者车家属也到现场，强烈要客户赔偿高额损失，同时小区物业提供了自拍现场照片佐证。种种迹象表明案件确实属实，但当王跃询问客户是否按要求报交警处理时，客户面露难色，似有难言之隐。王跃再次对案件性质产生了疑问：“如此大的损失，还涉及第三方财产损失，客户为何不现场报保险公司及交警，是否是凌晨酒后驾驶造成事故？”
　　在王跃的再三要求下，客户万分不情愿地向交警报了案。交警赶到现场后，听王跃反映了所有情况以及不排除酒驾行为的初步判断，告知该名客户需事故大队调查后才能出具事故责任认定书。客户称调查太麻烦，不愿配合。
　　此时，王跃已是老佛爷念素珠，心中有数，肯定了之前的判断：该案十有八九系酒驾发生事故。但当他看到客户仍被物业及三者车家属围困刁难，特别是三者车家属无理要求客户更换车身等受损轻微部件时，王跃本可以撒手不揽这闲事，却仍然本着服务客户的原则，为避免客户被对方坑蒙，赔偿不必要的损失，就主动协助客户与物业及三者客户协商，将高昂的损失费用谈到了最低。同时，王跃把握时机现场向客户宣传保险政策及相关法律法规，并劝导其销案处理。终于，客户承认其于凌晨饮酒后驾车操作不慎造成本次事故，想逃避交警处罚才不愿向交警报案，也愿意放弃本次事故索赔并签署了放弃索赔声明书。
　　三方最终达成了协议后，客户一再向王跃道谢，不仅感谢太平财险能为其排忧解难，也感谢王跃对他此次错误行径的批评和告诫，对他此次既违反交通法规又违反保险法的错误行为悔恨不已。
　　上述三起骗赔案的成功识破，体现了保险公司一线工作人员高度的责任心、细致的工作态度和专业的工作技能。一线工作人员既能坚守公司利益又能坚持理赔原则，同时还通过优质服务展现了良好的公司和行业形象，是保险反欺诈战线上值得称赞的斗士。

　　慧择提示：综上所述可知，近年来各种骗赔手段层出不穷，如果不及时制止这种非法行为，受损失的不仅仅是保险行业，更多守法保险消费者的合法权益也将受到侵害。因此，查勘、核赔、理赔岗的同仁们必须打起“十二分精神”来辨识各种骗赔行为，树立积极的保险公司形象。