老人投保意外险理赔案例分析

　　【摘要】老年人相对而言，是更加容易发生意外风险的人群，近期，在深圳就发生了这样一则案例，76岁的老人在家洗澡时不慎摔倒身亡，而之前子女为其购买的老人综合意外险在理赔时却遭到了拒赔，这是为什么呢？

　　郭先生为76岁老母亲购买了一份短期综合意外伤害保险，后母亲在家洗澡时不慎摔倒不治身亡，随后郭先生向保险公司申请理赔遭拒，郭先生遂将平安养老保险股份有限公司深圳分公司（以下简称保险公司）告上法庭。福田法院一审判处保险公司支付郭先生10万元保险金及利息。保险公司不服上诉，该案在深圳市中级法院二审开庭。

　　郭先生诉称，2008年10月26日，他为母亲何女士购买了一份平安短期综合意外伤害保险。2009年8月1日，母亲在家洗澡时不慎摔倒，送布吉医院抢救，因伤势严重，救治无效身故。何女士身故后，郭先生向保险公司提出理赔申请，保险公司却以被保险人因“暂非合同约定的意外伤害”身故“暂”拒付处理。郭先生不服，将保险公司告上法庭。

　　该案在福田法院一审开庭时，保险公司辩称，根据平安短期综合意外伤害保险条款约定，所谓意外事故是指突发的、外来的、非本意的、非疾病的客观事件造成的伤害，郭先生提交的证据材料不足以证明何女士身故属于意外事故。此外，根据布吉人民医院的住院病历，何女士是死于疾病。

　　一审开庭时，福田法院经审理认为，根据医疗机构的病历及公安机关的法医学死亡证明等证据，何女士洗澡时因意外跌倒而导致右侧丘脑出血破入脑室、急性梗阻性脑积水、脑疝形成及应激性消化道溃疡、失血性贫血死亡，符合保险条款中意外身故的情形，保险公司应承担保险责任。虽然何女士在本次意外发生前患有高血压、糖尿病等疾病，但无证据证明何女士本次意外摔倒与其此前所患疾病有关，保险公司的相关抗辩意见依据不足，法院不予采纳。

　　经过审理，福田法院一审判处保险公司向郭先生支付保险金10万元及利息。

　　保险公司不服一审法院判决，提起上诉。该案在深圳市中级法院二审开庭。保险公司认为，一审法院所认定的死亡原因属事实不清。保险公司称，何女士在2008年7月21日摔倒当天并未死亡，郭先生消极处理，并未在第一时间送医院抢救，存在过错。另外，郭先生在医院明确告知放弃治疗后将有生命危险仍然坚持出院，从而导致何女士最终因病身故。根据保险合同约定，疾病身故不属于保险事故，请求二审法院撤销一审法院判决，驳回郭先生的诉讼请求。二审开庭时，法官主持调解，结果尚未可知。

　　慧择提示：通过上文的案例我们可以看出，意外险是针对外来的、突发的、非疾病的以及不可预测的意外风险提供保障，而该案例中的被保险人的死亡原因有待考察，因此，双方理赔无果。在此我们呼吁保险的最大诚信原则归位，让我们的保险行业朝着更加健康和有序的方向发展。