宁夏大病保险自费超6000元可享受

　　【摘要】2013年，宁夏固原市开始试点大病保险政策，如今已经在宁夏全区推行。在试点时，宁夏采取公开招标的方式，来确定商业保险承办机构，大病保险造福人群不断扩大。

　　公开招标确定商业保险承办主体
　　解决了看病难、看病贵的题难，随之而来的是为广大群众医疗保险服务的问题。显然，依靠政府人社系统的机构去为成千上万的城乡居民办理大病医疗保险相关服务不现实也不可能。于是，政府购买商业保险机构为之服务的想法应运而生。无疑，机构网点多、综合实力强、信誉服务好的保险公司将成为政府购买服务的首选。
　　据自治区人社厅相关负责人介绍，2013年，人社厅与自治区发改委、财政、民政、卫生、保险监管部门组织招标评审会。采取自行采购招标方式，经过专家评标、会议决定等程序，竞标确定中国人民财产保险股份有限公司宁夏分公司为固原市和石嘴山市大病保险试点的商业保险承办机构。宁夏人保财险因此成为全国人保系统首家中标政府大病医疗保险服务的省级分公司。今年1月，按照优中选优、尊重地市级意见和形成竞争激励机制的原则，通过自行招标采购评审，确定中国人民财产保险股份有限公司宁夏分公司为吴忠市和中卫市城乡居民大病保险商业保险承办机构，中国人寿保险股份有限公司宁夏分公司为银川市城乡居民大病保险商业保险承办机构。
　　人保财险固原分公司的闫斌介绍，在实际操作中，出于一些考虑，个别医生会把非医保药通过一定手段按照基本医保药品录入，引入商业保险公司后，他们在这方面加强了监督。此外，对超过2万元以上的案例，保险公司将会派人到医院进行二次审核，杜绝冒名顶替等现象的发生。今年，该公司就曾发现一例冒名顶替案例。患者与参保者虽同名同姓，身份证号码却不相同。由于在基本医保报销时实行即时结算，该患者冒名顶替的行为未被识破，但是经保险公司二次审核，冒名顶替者还是露出了马脚。

　　自费超6000元可享受大病保险
　　2014年1月，人保财险宁夏分公司完成了对患者丁某的理赔款7.9万，这是患者丁某第5次从保险公司拿到大病保险的理赔款了，人保财险宁夏分公司共计为丁某报销了28万余元费用。
　　患者丁某因右胫骨近端尤文氏肉瘤自2013年6月开始先后在北京积水潭医院、北京平谷岳协医院入院5次，共计花费医疗费用59.62万元。其中，符合基本医保报销范围的有2次，共计报销10.71万元，人保财险宁夏分公司经审核又为丁某报销了28.47万元。大病保险单项为丁某报销的比例即达47.75%；加上基本医保，城乡居民大病保险二次报销共计为患者丁某提供了39.18万元的帮助，占患者自付比例的65.71%，切实为患者解决了看病难、看病贵的问题。
　　近日，丁某说，2013年7月，固原实行城乡居民大病医疗保险，自己幸运地赶上了这个好政策。他大病医疗保险又报销了28.47万元，这也是迄今为止宁夏城乡居民大病医保报销额最高的一笔。了解到，2013年7月1日起，固原市、石嘴山市在全区率先试点城乡居民大病医疗保险。在基本医疗保障的基础上，大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，对需个人负担的医保合规费用给予保障。参保者在城乡居民基本医保政策规定报销后，个人自费部分达到6000元以上的合规医疗费用，大病保险支付比例按医疗费高低分8档，最低50%，最高70%。原则上医疗费用越高支付比例越高，报销上不封顶。
　　2014年1月1日起，城乡居民大病医疗保险实现全区覆盖。银川市人社局副局长戴玉荣介绍，一些省份虽然也试点了大病医疗保险政策，却设定了特定病种或最高报销限额。宁夏的政策特点是：病种既不设限，报销金额也不封顶，还创新性地将国家确定的20个重大疾病纳入保障范围内，并提高了报销比例，在同档次内报销比例提高1至3个百分点，最高支付比例达到73%。除此之外，随着筹资、管理和保障水平的不断提高，宁夏还将逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。
　　自治区人社厅统计的数据显示，截至2014年9月，全区城乡居民大病保险参保462万人，享受大病保险待遇次近两万人次；累计报付金额达1.1亿元，单次最高支付28万余元。大病保险直接报销比例在基本医保报销的基础上提升了17.63%。城乡居民享受到大病保险的二次报销，住院费用报销比例由50%提升至70%左右，让患者看到了新的希望，极大地减轻了患者的医疗费用负担。

　　政策公布前符合条件者可补报
　　2013年9月11日，固原市对外发布从当年7月1日起开始实行城乡居民大病医疗保险政策。这意味着，自此之后出院的符合条件的参保者均可享受大病医疗保险。
　　人保财险固原分公司总经理丁宇介绍，公司工作人员到定点医院联系到7月1日以后出院的参保患者，逐一打电话让他们到保险公司报销医疗费用，直到10月12日，才报销出第一笔大病医疗保险费。
　　“我第一次接到保险公司电话时，以为对方是骗子，很快就挂了。等后来听说了大病医保的事，他们再打电话时，我就问，我又没买这个保险，为啥给我报销？他们给我解释政策后，我就带着病历啥的去保险公司报销了。”固原市原州区清河镇东郊村的王小军说。2013年7月，他做了肾移植手术，医疗费用共计27.27万元。基本医保报销10.27万元后，因为赶上了7月起实行的大病医保，大病医保又二次报销了8万多元的医疗费用。王小军回忆，他去保险公司3天后，报销的钱就打到了自己的卡上。
　　银川市自2014年1月1日起实施大病保险，4月1日起开始报销大病费用。本年度内单次或累计住院超过大病保险起付标准的城乡参保居民都可享受大病保险待遇，1月1日以来应报销费用全部予以补报。
　　银川市贺兰县的一位回民农民客户，年收入很低，他们的孩子生病了而且是慢性病，到目前一年就住院三次，后续还得一直治疗，医疗统筹赔付了一部分，但个人承但部份也使他们的家庭压力巨增，没钱治就四处借钱看病，一个偶然的机会看到报纸上大病保险的相关报道，才想到自己给孩子也买城乡居民险了，立刻收集今年三次治疗的发票到银川城乡居民大病服务中心申请办理，没几天万元赔款就到他个人账户上了。中国人寿在回访这位客户时，朴实的客户语言不多，只是不停称赞说这个保险政策好，这个赔付的速度快，解决了他娃娃今后治疗费用的大问题，减轻了他的经济负担。

　　商业保险的专业服务为政府增光添彩
　　了解到，中国人保和中国人寿在大病保险业务的市场竞争中双方的服务质量和服务水平都有极大的提升。
　　在同时成为政府大病保险承办机构后，两家公司的做法几乎一模一样：在省公司成立大病保险服务中心，地市公司成立社保业务部，县区公司成立大病保险服务团队。同时，在重点医院、市医保中心、公司柜台、银川地区三甲医院设立大病保险服务窗口，方便住院患者及省外就医患者进行报付。而在服务上两家公司更是做到了极致：为了保证患者及时收到大病保险赔偿金，实现对大病患者的服务承诺，人保财险宁夏分公司借助95518客服电话，对大病患者进行100%电话回访。通过财务支付系统显示已支付赔款后的48小时内，工作人员及时对大病患者进行了回访，使用公司统一电话话术，提醒患者查收大病保险赔款金，并回答大病患者关于大病保险政策咨询。
　　中国人寿宁夏分公司通过95519专线平台进行案件100%回访，回访主要询问患者报销款项是否已到账，政策了解程度以及疾病治疗状况，为大病保险的进一步分析工作提供第一手资料。根据回访数据结果显示，对中国人寿服务不满意的为零。
　　两家商业保险机构优质服务竞争的结果，使广大患者对大病保险服务表示满意，部分患者感谢政府大病保险这项民生工程。
　　宁夏开展的大病保险试点工作突出以人为本，通过改变医保支付方式，运用经济杠杆原理，调动基层卫生资源积极性，合理分流病人就医流向，着力推进基层卫生机构运行“新机制”建设，确定了基层医疗机构为群众基本医疗的“守门人”，最终使老百姓受惠。

　　慧择提示：综上可知，公开招标确定商业保险承办主体，宁夏大病保险让老百姓看病不难。此外，自费超6000元就可以享受大病保险，商业保险的专业服务为政府增光添彩。