国内的新健康险模式

    新医改方案即将浮出水面，尽管有关公立医疗机构改革的政策尚不明朗，但境外保险巨头似乎已经嗅到政策可能发生某种变化，通过业已瞄准的健康险第三方管理(TPA)加速进入中国市场。

　　美国健康险巨头Well鄄Point公司下属子公司安森保险有限公司宣布正式成立北京代表处。由Well鄄Point与其他三家美国健康险公司共同出资设立的康众(上海)企业资讯服务有限公司亦于近日成立，主要为中国保险公司提供包括理赔处理、风险控制、骗保甄别在内的咨询等服务。
　　“在中国市场，健康险发展的瓶颈是理赔率、理赔费用高，国内外实践证明，第三方管理可以提供解决这一问题的有效方案，帮助理顺保险公司和医疗机构的合作关系，有助于加强风险控制，降低理赔率，并减少理赔费用。”爱诺信泰总经理徐汇丰称。

　　业内人士认为，中国医疗卫生制度完全不同于欧美等国，公立医疗资源基本为中国医政体系所掌控，并非商业保险机构所能约束，即便是社保机构，对医疗机构的约束力也相当有限。随着商业健康险发展和中国医疗体制改革的推进，商业保险企业“游说”政府发展第三方管理模式的决心已下。但另一种忧虑是，即使新医改方案有可能涉及医疗机构改革，这种局面在短期内仍然难以发生翻天覆地的变化。

　　“但中国医疗体系最难以回避的现状就是医疗筹资太难，因缺乏充足的财政投入，因而难以确保公立医院的公益性，这是问题的根本症结。”赵熙称，这在很大程度上导致商业健康险医疗风险难以掌控，因此造成赔付率高的事实，也因此，发展第三方管理既十分迫切，又面临诸多障碍。