商业险让你医保更周全

2008年1月1日起，上海市开始正式实施《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》(以下一律简称《试行办法》)。

该《试行办法》不仅覆盖人群广泛，让城镇各类无医保居民都有保可参，在制度上实现全覆盖；而且保障水平适宜，综合考虑疾病风险、各方承受能力，居民医保重点保住院，兼顾门诊医疗；更重要的是，由于政府给予普惠性补贴，个人为此仅需缴纳少量费用即可参与该医保计划(视年龄不同，最高需缴纳480元/年)，确实是一项真正利于百姓的"实惠"政策。

为此，近来不少朋友再度提起了一个老生常谈的话题：有了居民医保，而且现在保障更全面了，我们还需要商业健康医疗险吗？

答案是肯定的。

商业保险更扩大了保障范围

《试行办法》第十条明确指出，在国外或者境外发生的医疗费用，居民医保基金是不予支付的。此外，在本市非定点医疗机构发生的医疗费用；不符合医保诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准规定的医疗费用；因医疗事故、交通事故等所发生的医疗费用，以及依法应当由第三方承担的医疗费用，均是排除在医保基金支付的范围外。

商业健康险则能对以上各项费用有效地给予相应的保障。

据了解，虽然在境外发生的医疗费用，以及使用医保规定以外的药品，多数商业健康险也将其列为免赔范围，但目前市场上也有少数产品能做到给予相应的补偿。此外，交通事故也属于居民医保的免赔范围，而商业医疗险，包括商业的意外医疗险，都没有将交通意外引发的保险事故列为除外责任，因此对个人的医疗保障而言是一个很好的补充。尤其春节前后江南地区连日的大雪造成了意外滑倒、摔倒、车祸的患者与日俱增。据不完全统计，其中，80%是老年人，其中又以女性居多，其他的患者则多为年轻的上班族。医保只能支付50%~60%的费用，如有商业险作为补充，则不仅可以弥补医药费用开支，而且还可以对于骨折、残疾等进行补偿和赔偿。

医保与商业保险结合有助于提升看病效率

《试行办法》鼓励参保人员门诊可以在全市的医保定点社区卫生服务中心(或一级医院)就医；因病情需要转诊到二、三级医院就医的，须在社区卫生服务中心办理转诊。

一般而言，商业健康险从风险管控的角度考虑，指定医院大多是二、三级以上的医院。表面上看，和居民医保有点矛盾。其实参保人员如果仅仅是患了类似感冒发烧之类的小毛病，的确没必要到大医院花长时间排队去诊断，社区医院基本可以胜任。因此从效率角度看，这样做也是更合理安排了患者和医院的供求关系，而且小病小痛，往往也不在保险公司赔付的范围内。如果患有重病，或者需要住院治疗的疾病，则可以通过转诊到商业保险的指定医院，既能享受医保，也能得到商业保险的相应赔付。

商业保险能降低自费率

《试行办法》规定，超过18周岁、不满60周岁的，住院支付50%；门诊急诊医疗费年度累计超过1000元以上的部分，支付50%。

1000元起付线是否过高，近日已有不少相关报道见诸媒体。事实上，虽然普通疾病的门急诊医疗费对于商业个险来说目前仍不予补偿，但意外门急诊医疗费则多数产品都能赔偿。

对于病患来说，如果因意外而引起的门急诊费用，完全可以在医保基金扣除50%后，剩余部分(包括医保不予支付的1000元起付线)继续由商业保险来赔付，具体视各个产品的赔付比例和免赔额不同而定，因此可以大大降低自己实际支出的费用。

此外，如果住院的话，医保能支付50%-70%的费用(视年龄而定)，但其他费用和损失都是自行承担。但如果患者还同时购买了商业的住院津贴保险，则可以根据实际住院天数获得一定金额的补偿，也能一定程度上弥补因住院而产生的护理费、缺工请假的损失等。

重大疾病需要商业险"帮忙"

《试行办法》的官方解释中提到，参保人员持卡就医所发生的医疗费用，应由居民医保基金支付的部分由医院记账结算，其余部分由个人现金支付。在居民医保实施初期，由于时间紧，部分参保人员一时不能持卡就医，只能现金支付医疗费后再报销，请参保人员能够理解。

一般重大疾病都需要大笔诊断治疗费用，即使医保按规定比例进行支付后，剩余部分也是不小的负担。而且，在4种情况下，是患者必须全额支付后，凭发票去报销的，这样或许更加造成患者及家庭的周转不便。这4种情况分别是1、未携带就医凭证或未办理转诊手续，在本市医保定点医院急诊发生的医疗费用；2、暂未领到就医凭证，在医保待遇享受期内发生的医疗费用；3、在外省市医院发生的急诊和急诊住院医疗费用；4、办理相关手续后，在外省市发生的符合规定的医疗费用。

而商业的重疾险则是给付型的，一旦患者诊断明确，完全可能在治疗前或治疗初期，就拿到应得的全部理赔金，以此来弥补医保支付后的剩余部分，或购买自费药品，这样会轻松许多。因此，商业的重大疾病保险对个人而言还是有很大的实际作用的，更能够对社会医疗保险做有效补充。

保险业内人士表示，目前随着政府医保政策的完善、不少用人单位对员工福利的提高，很多人都认为自己有了医保，再购买商业健康险只会重合浪费。其实，这是对医保以及商业险不同作用的理解所产生的误区。仔细计算下来，居民基本医疗保险只能"统而不包"，很多费用还是要个人自掏腰包。那么，就不妨利用商业险，让保险公司为我们的医疗"买单"。

市场动态：2007年度分红险派送"大红包"

受益于资本市场良好等各项因素，2007年度各保险公司的分红水平大都比往年有了明显大幅度提高。虽然2007年度分红险的较高分红水平让投保人比较开心，但专家指出，购买分红险不应盲目追求高分红，其主要功能还是体现在保险保障上，不要出现本末倒置。