山东民生保怎么理赔?

星球君 · 820人阅读

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除了产品好不好之外,理赔方不方便也是大家关心的。


星球君这篇给大家梳理梳理“山东民生保”的理赔流程、注意事项等等。


万一要用到,也不至于手忙脚乱。



 医保范围内医疗费用理赔流程


申请方式:


1、线上申请:关注山东省民生综合保险微信公众号,依次点击菜单栏【个人中心】>【民生保】>【理赔服务】,根据提示,拍照上传理赔材料。


2、线下申请:参保人将理赔相关材料邮寄至上海市青浦区外青松公路5800号7号楼理赔服务中心(收) 电话021-6057 0199。


理赔材料:


1、理赔申请书 (线下申请需要填写,下载位置:“山东省民生综合保险”公众号菜单栏>个人中心>民生保>理赔服务)

2、被保险人身份证件(若被保险人是未成年人,需同时提供法定监护人身份证件、关系证明)

3、住院病案(包括所有检查报告)门(急)诊病历、药品处方

4、医疗费用原始凭证、费用清单、基本医疗保险结算单、大病(互助)保险结算单(若存在其它第三方先行赔付的情况,需提供其它第三方结算分割单原件)

5、受益人银行信息:包括开户行、户名、账号;

6、保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其他材料。



特定高额药品理赔流程


被保险人从指定专科医生处开具特定高额药品处方后,申请理赔报销的方式如下:


申请方式:


1、线上申请:关注“山东省民生综合保险”微信公众号,依次点击菜单栏【个人中心】>【民生保】>【理赔服务】,上传理赔材料。


线下申请:参保人将理赔相关材料邮寄至上海市青浦区外青松公路5800号7号楼理赔服务中心(收) 电话021-6057 0199。


理赔材料:


1、理赔申请书 (线下申请需要填写,下载位置:“山东省民生综合保险”公众号菜单栏>个人中心>民生保>理赔服务)

2、被保险人身份证件(若被保险人是未成年人,需同时提供法定监护人身份证件、关系证明)

3、门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明;(住院病案包括所有检查报告;首次申请需提供初次确诊罹患相关疾病的病史材料)

4、病理诊断报告;

5、药品处方;

6、药品发票、费用清单;

7、受益人银行账户;

8、保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其他材料。



重要提示


1、若被保险人是未成年人,需同时提供法定监护人身份证件和关系证明;


2、若被保险人身故,需同时提供被保险人医学死亡证明、受益人身份证明及关系证明。



注意事项


1、理赔时效。保险公司在收到申请人保险金给付申请及相关理赔资料后,将在15日内做出核定;情形复杂的,在30日内(但投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内)作出核定。


2、对性质明确、属于保险责任范围内的事件,在10个工作日内履行给付保险金义务,通过银行转账方式将赔款划入受益人指定银行账户;


3、对不属于保险责任的,保险公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。


4、医保范围内医疗费用保险金:当地基本医疗保险定点医疗机构。


5、特定高额费用保险金:保险公司指定定点医院和指定药店,详见《山东民生保健康服务手册》。



指定专科医生


指同时满足以下四项资格条件的医生:


1、具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

2、具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;

3、具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》

4、在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。



指定药店


山东民生保特定高额药品费用约定的药店,如下图:




特别约定


1、被保险人的健康状况约定:


  • 医保范围内医疗费用保险金既往症约定:被保险人在保单生效前患有下述5类重大既往症中的1种或几种,并因该疾病或其并发症导致在保险期间内发生的相关医疗费用,本产品不予赔付;但其他符合本保险产品方案约定的保障范围内的住院及门诊特殊病种医疗费用,仍可申请理赔。

  • 新特药费用保险金既往症约定:参保人在保单生效前已确诊《山东民生保特药清单》中的限用约定疾病(具体疾病认定以临床诊断为准)以及下述5类重大既往症中的1种或几种,并因此导致的在保险期间内发生的特殊指定药品费用,本产品不予赔付;但其他符合《山东民生保特药清单》保障范围内的特定药品费用,仍可申请理赔。


5类重大既往症包含:


① 肿瘤:恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)

② 肝肾疾病:肾功能不全;肝硬化、肝功能不全;

③ 心脑血管、糖脂代谢疾病:缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三级及以上);脑血管疾病(脑梗死、脑出血);高血压病(III期);糖尿病且伴有并发症;

④ 肺部疾病:慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;

⑤ 其他疾病:系统性红斑狼疮;瘫痪;再生障碍性贫血;溃疡性结肠炎。


2、使用社会医疗保险的约定


参保人享受当地医保待遇,但因个人原因未使用所属基本医疗保险报销的,本产品不承担相应的保险责任。


3、异地报销的约定


已办理医保异地就医备案的,在市外医疗机构(仅限中国大陆境内的社会医疗保险定点医院)就医,在进行医保结算后可正常申请理赔;未经备案转往市外定点医院的,医保范围内医疗费用(保障责任一)、在进行医保结算后报销比例为50%;在非社会医疗保险定点医院所产生的医保范围内医疗费用(保障责任一)不予报销。


附表:山东民生保特药目录


注:为更好的向被保险人提供保障,最大限度保障被保险人的权益,我们将结合山东省省级单位职工基本医疗保险及山东所属各地市市基本医疗保险、大病保险药品目录调整等情况,不定期对《山东民生保特药清单》进行调整,并在“山东省民生综合保险”微信公众号以及其他销售渠道上进行公示。”



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