惠嘉保,如何理赔?

星球君 · 610人阅读

    惠嘉保69元保1年,最高报销200万元;


    那是如何理赔?理赔如何申请?有哪些材料需要准备?... ...


    我们一起来看看吧。


    如何申请理赔?

    被保险人可携带理赔相关材料至线下网点申请理赔。


    理赔要准备哪些材料?

    1.理赔申请书。


    2.被保险人、申请人有效身份证件(复印件,大陆二代身份证需提供正反面复印件)


    3.新生儿或未成年人出险,需提供与申请人的关系证明(出生证明、户口本、派出所出具的关系证明等)。


    4.指定医院开具的医疗费用发票(原件,如在其他保险公司或医保申请过报销,请在复印件上加盖其他保险公司或医保盖章)。


    5.费用明细清单、病历资料(包括但不限于出院小结、门诊病史记录、诊断证明书、基因检测报告、CT/MRI报告、病理及其他各项检查检验报告等)。


    6.如使用《惠嘉保特定高额特定药品目录》的药品,需提供在指定医院就诊,由专科医生开具的对应的药品处方(原件)、购药发票原件。


    7.被保险人银行账户信息:包括开户行、户名、账号(如被保险人是未成年人,需提供法定监护人银行账户)。


    8.申请授权第三方代为领取理赔金仅限于法定监护人之间,并需同时提供双方身份证明材料及相关证明复印件。


    9.医疗保险结算单原件。若存在其它第三方先行赔付的情况,需提供其它第三方结算分割单原件。


    10.所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料(原件,如交通意外事故的,除上述资料以外,还需提供以下资料:交通事故认定书及有效的驾驶证、行驶证复印件)。


    11.当保险金作为被保险人遗产时,需提供被保险人医学死亡证明、殡葬证明等资料,同时必须提供可证明合法继承权的相关权利文件(原件)。


    理赔结果多久才能知道?

    保险公司在收到申请人保险金给付申请及相关理赔资料后将尽快处理;


    (1)情形复杂的,在 30 日内(但投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内)作出核定。


    (2)对性质明确、属于保险责任范围内的事件,保险公司自作出核定之日起10日内履行给付保险金义务,通过银行转账方式将赔款划入受益人指定银行帐户;


    (3)对不属于保险责任的,保险公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。


    到哪些医院就诊可以报销?

    (1)医保范围内医疗费用责任的指定医疗机构为中国大陆境内的社会医疗保险定点医疗机构


    (2)特定高额药品处方开具的指定医院为特定高额药品费用(保险责任二)约定的医院,即中国大陆境内的三级甲等社会医疗保险定点医院


    (3)嘉兴及杭州市内的三级甲等社会医疗保险定点医院清单具体见合同


    有既往症,能理赔吗?

    (1)医保范围内医疗费用(保障责任一):


    被保险人在产品生效前如患以下重大疾病,并因此导致在保险期间内发生的费用本产品不予赔付,但其他保障范围内的医疗费用,仍可申请理赔。


    具体重大疾病包含:


    ①肿瘤:恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤);


    ②肝肾疾病:肾功能不全;肝硬化、肝功能不全;


    ③心脑血管、糖脂代谢疾病:缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三级及以上);脑血管疾病(脑梗死、脑出血);高血压(3级);糖尿病且伴有并发症;


    ④肺部疾病:慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;


    ⑤其他疾病:系统性红斑狼疮;瘫痪;再生障碍性贫血;溃疡性结肠炎。


    (2)特定高额药品费用(保障责任二):


    被保险人在产品生效前如已确诊恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)的,本产品不承担特定高额药品费用的保险责任。


    报销前有什么要注意?

    参保人享受当地医保待遇,但因个人原因未使用所属基本医疗保险报销的,本产品不承担相应的保险责任。


    异地就医能报销吗?

    (1)医保范围内医疗费用(保障责任一):


    ①已办理医保异地就医备案的,在嘉兴市外医疗机构(仅限中国大陆境内的社会医疗保险定点医院)就医,可正常申请理赔;


    ②未经备案转往嘉兴市外定点医院的,医保范围内医疗费用(保障责任一)报销比例为40%;


    ③在非社会医疗保险定点医院所产生的医保范围内医疗费用(保障责任一)不予报销。


    (2)特定高额药品费用(保障责任二):


    市外就医的,特定高额药品处方开具的指定医院为中国大陆境内的三级甲等社会医疗保险定点医院。


    有哪些情况,是不能报销费用?

    下列情形,造成被保险人医疗费用支出的,本产品不承担给付保险金的责任。


    1.医保范围内医疗费用(保障责任一)责任免除的下列任一情形:


    (1)被保险人所属社会基本医疗保险管理机构规定的不予支付的项目和费用。


    (2)工伤(职业病)、生育发生的医疗费用。


    (3)本合同特别约定的医保范围内的医疗费用涉及被保险人健康状况所约定的既往疾病相关治疗和康复。


    2.特定高额药品费用(保障责任二)责任免除的下列任一情形:


    (1)药品处方的开具与本产品《惠嘉保特定高额药品目录》的支付范围不符。


    (2)未在本产品指定的医院或药店购买的药品。


    (3)每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用。


    (4)药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。


    (5)被保险人的疾病状况,经审核,确定对药品已经耐药,而产生的费用(耐药:指以下两种情况之一:


    ①实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展,即定义为耐药。


    ②非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现,经规范治疗后,按相关专业机构的指南规范,对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价,得出疾病进展的结论,即定义为耐药。


    (6)被保险人符合慈善援助用药申请,但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全,导致援助项目申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核,但因被保险人原因未领取援助药品,视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。


    (7)被保险人在产品生效前已确诊恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)的。

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    又掌握了一个保险新知识

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