近两年是不是经常听到【医保DRG改革】这一名词？
很多老百姓都还没关注DRG，但它却将切实地影响我们每个人的医疗保障。
尤其是现在，医保DRG/DIP支付改革，已经进入了第三年。
2024年底所有医保统筹地区都要实行DRG/DIP，2025年底，所有开展住院服务的医疗机构，实现全面覆盖。
我们的生活离不开医保，小到门诊挂号，大到重病住院都用得上。
所以对于医保支付改革，我们必须要搞懂，才能不被动。
DRG/DIP改革是什么？为什么要实行？对我们看病住院有什么影响？今天列举了大家最关心的7个问题，我们一次性说明白。
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1、DRG/DIP改革指的是什么？
DRG/DIP指的是医疗支付方式。
简单来说，就是根据患者得了什么病，医保直接给一个固定套餐价。
以往患者住院，诊断、检查、治疗，都是按项目收费，这个针多少钱，这个药多少钱，每个人费用不一样。
而在DRG/DIP模式下，同一病组/病种，医保给的价格都是固定的，不管治疗过程用了多少药物、耗材。如图：
DRG（全称：Diagnosis Related Groups）疾病诊断相关分组。
1983年在美国医保局首次出现，作为医疗质量管理和医疗费用支付的革命性手段，在全球迅速推广。
DRG把很多不同的医疗服务组合起来，根据病人的病情严重程度和治疗方法分成不同的“组”。每个“组”有一个固定的“一口价”。
不管病人实际上用了哪些服务，医保都按这个固定价格支付给医疗机构，也就是看病以组为单位“打包付费”了，改变了以前按项目付费的方式。
例如一个阑尾炎手术，可以通过传统的开腹手术完成，也可以通过腹腔镜完成，还可以用达芬奇手术机器人完成。但无论操作方式为何，DRG均归属为GD29“阑尾切除术”组，实施统一的标准化定价。
那DRG根据什么标准进行分组，总共有多少组呢？
👉︎DRG组针对同一主要诊断大类（MDC）下的疾病，按照内科治疗、外科治疗和非手术操作三种方式进行分组，
👉︎然后按“疾病诊断、手术或操作临床过程相似，资源消耗相近”的原则，将三组的具体疾病诊断及操作进行归纳，从而形成核心疾病诊断相关组ADRG；
👉︎再根据“合并症与并发症”的情况，将ADRG细化为具体的DRG组。
一个ADRG中包含一个或以上的DRG。目前DRG分组共计618组，刚刚发布的DRG2.0版，变为634组，会在24年底全面完成切换。
至于DIP，它是咱们国家原创的。
DIP（全称：Diagnosis-Intervention Packet），是按病种分值付费。
意思就是，根据病人的病情和治疗方法，给每个病例一个“积分”或“点数”。DIP每个点数都有一个价值，医保根据病人的点数来计算该付给医疗机构多少钱。
DIP的疾病分组和治疗手段，要比DRG更细致。
比如某种疾病及相关在DRG里仅分为一组，但是DIP的不同治疗手段组合，可能分组就有几十种。
举个例子，未转移的肺癌，
在DRG里就是肺癌，医保额定2万。无论早期晚期，是微创还是开胸，医院都只有2万的钱，但是成本不一样，医院怎么选就知道了。
而DIP会更细致一些，比如微创一组，开胸一组，手术+化疗一组，化疗+免疫一组等等，每一组报销的费用是不一样的。
因此，现行DIP病种共计有11553组，最新的2.0版，变为9520种，总体上也接近1万种了。
当然，最终也是为了合理诊治，避免过度医疗。
2、DRG是如何结算付费的?
我们看DRG结算公式：
举个例子：
病例：DRG编码为ER31的肺水肿及呼吸衰竭伴重要合并症与伴随病
基金比例：自付30%，报销70%
按DRG结算公式，医保返款3.055×12200×70%=26089元
如果实际费用发生为40000元，医院垫付40000*70%=28000元，而医保只能支付26089元，那么26089-28000=超支1911元
如果实际费用发生为35000元，医院垫付35000×70%=24500元，医保也只支付26089元，那么26089-24500=盈余1589元
这样在相同的疾病诊断下，鼓励医院采取医疗资源消耗比较低的治疗方式。
比如，能少检查就少检查，能用便宜一些的器材和药就用更便宜的，尽可能的避免过度医疗。
3、为什么要实行DRG改革？
有人会问了，之前用医保看病方式挺好的，为什么要改革呢？
最根本的原因：医保基金不够用了！
过去我们就诊，医保按报销比例向医院支付费用。按项目收费，患者开销越大，医保支出的费用就越多。
根据数据统计，从19年-23年，居民医保支出呈持续增长趋势。医保压力越来越大，已经有城市出现入不敷出的情况。
图源：国家医保局
再加上人口老龄化、少子化原因：
我国65岁及以上人口占总人口总数7%，即处于老龄化社会
据国家统计局数据，2023年新生人口或不足800万
未来医保基金缺口严重，有穿底风险！！！
再者，医生和患者之前本就存在严重的信息不对称，
病患得病，极易焦虑，开多少药、做多少检查，话语权全在医生。
为了引导医院和医生的医疗行为更透明化，也让更多人享受基础医疗资源，DRG改革简直一箭三雕啊~
4、DRG改革有哪些好处？
理论上来说，DGR/DIP改革，跟咱们患者没啥关系，是改革医院的事。
但是呢，医保的结算方式改变了，直接影响到医院和医生；而医院和医生的改变，就会影响到咱们患者了（根源在这呢）。
那有哪些好处呢？
①减少过度治疗
医院控制成本后，对应的收费项目变少了，患者看病就医花费少了，不用担心过度检查、过度治疗，个人负担减轻了。
②减少就医时间
在医院住院时间越长，医保的花费会越多，越可能超支。在病程能够出院的时候，医院会让病人尽早办理出院。住院的时间短，减少医保超支问题。
③激励医院和医生规范医疗服务
一方面让医院和医生自觉主动地规范医疗服务，控制成本，减少资源浪费；
另一方面还会引导医疗机构提高疾病诊治能力，用高质量的服务和技术水平吸引患者来院就医。
5、DRG改革会带来哪些困扰？
①医生不仅要会看病，还要会算账
看病不能超费，超了医院要自掏腰包。
②我们看病越来越难
当医院亏钱的情况多了以后，医生不得不想办法降低成本，可能出现大病拒收、缩短住院时间、限制用药等情况。
③好药/治疗方式用得少或难用上
以前各种检查，进口昂贵药，是医院利润的来源，以后变成了“成本“，医院/医生更偏向保守、价格低的治疗药物或方式。
比如绝大部分的百万医疗险都有特定药品清单(主要针对重症疾病)，且限制处方和购买机构，在DRG实施后自费纳入DRG，小病达不到免赔额，大病无法选择心仪的特效药，只能在限制金额内进行治疗，无法享受更高品质、更好服务了。
④可能没康复好就得出院
有人想尽快出院，有人术后更愿意多住院观察康复情况……缩短住院时间是把双刃剑，有利有弊。
⑤自费购买的药会增多
一些昂贵的进口药和特效药，由于DRG/DIP支付的限制，医院可能会选择不进货，而是让病人在院外自行购买，医生也可能推荐患者去院外购买以减少院内花费。
对患者来说，会增加往外院外的花费。
6、如果想享受更好的医疗待遇，怎么做？
①家里有矿的话：纯自费住院！（真的没有在搞笑）
理由：自费/非社保身份就医，自然不受医保DRG限制，小病小手术负担得起，大病住院费用，大家可以自行想象了。所以要家里有矿......
建议：住院前门诊就医时，就主动问问医生，用社保与非社保就医，在手术安排、药品与医疗器材上有没有比较大区别，以便在个人能承受的经济支出VS最佳治疗效果之间做出衡量选择。
②配置商业健康险，根据需求和预算来进行选择（划重点）
✔ 以【无社保身份】投保商业医疗险。在就医上可以选择跳过医保DRG的就医限制。
✔ 直接升级配置【中高端医疗】，基本自带院外购药保障，且没有药品清单限制，可以更全面、完美解决：住院/门诊/院外购药/特需部/全球医疗等医疗保障问题。
✔补充重疾险。医疗险更多能解决的是报销问题，如果想要更多的就医方案如基因检测，海外就医，弥补康复、误工费用支出，还得需要再补充重疾险。
7、公立医院的特需部国际部/私立医院，会受到DRG改革限制吗？
很多城市的特需部国际部，也是可以报销一部分社保的，在DRG/集采的模式下，只要社保的机制进去了，或多或少会受到影响。
如果是以纯自费的身份在公立医院的特需部国际部就医，而不采用社保的身份，那么基本不会受影响。
私立医院同理，如果不是社保定点的私立医院，药品可以通过院外购买，那么受到DRG影响很小。
8、DRG改革让普通人看病更难了，要怎么省钱？
第一，就是抓住最后的窗口期，薅“医保”最后的羊毛。
从今天开始，如果我们自己有一些亚健康问题，或者身边的亲朋好友有一些慢性病史、复杂疑难病症，那么该检查的尽快去医院检查，该复查的尽快去医院复查。
第二，就是要有自费的底气。
为了任何情况都能从容应对，咱们要针对性地升级人身健康保障。
比如咱们的医疗险该升级要升级，重疾险该提高保额的，就尽快加保。
DRG付费的实施，意味着“医生开单，医保买单”的时代已经过去，
最后插播一则重磅提醒！！！
近期保险行业有大变动了——9月起预定利率3.0%下调至2.5%，靴子已经落地！
有人分析，这一波调整将会导致保险险种集体涨价，买重疾险或将贵15%-40%的价格！
目前热销的高性价比重疾险，如达尔文9号、守卫者6号，小青龙3号、小淘气3号等，存续时间不到1个月。
赶在产品大洗牌前，大家一定要加快步伐，
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毕竟普通人，只有配置了足额的保障，为自己和家庭转移就医支付风险，才能实现医疗自由、安心生活的美好愿景。
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