网上有一个事件，闹得沸沸扬扬。
一个张姓男子，在父亲去世后，怒将医院和药房告上法庭。
原因是，2020年3月，张某父亲因肺移植术后感染，在无锡市人民医院住了十几天院。
医生给开的锋卫灵和白蛋白等处方药，因为医院买不到，被指定到外面的药房拿药。
药很贵，5毫升的锋卫灵就要2200元，前前后后买药掏了52万。
为了省点钱，张某在找海外代购时，意外发现这些药全都在医保目录内。
大部分可以用医保报销，但由于在院外购买，就只能全额自费。
张某气不过，向当地的卫健委投诉。
医生马上更改了用药方案，锋卫灵改为阿莫西林，蛋白药改为食补。
费用是降下来了，然而换药后，张某父亲的病情迅速恶化，最终在病床上离世。
“以医保问题起诉医院，这可能是第一案。”
为什么医保目录内的药，医生要求自费买？
医院为啥拒绝引进这些“高价”的医保药？
以后医院看病真买不到“有效”的贵药了？
想搞清楚这些问题，大家需要了解一个词叫“药占比”。
“药占比”是猛药，但有三分毒
“药占比考核”，其实是在2019年就被废除的政策。
长期以来，大部分公立医院“以药养医”，医院的主要收入，来源于药品。
这本无可厚非，但滋生了很多乱象，比如“回扣猖獗”、“药品滥用”，对患者很不友好。
于是，从2015年起，国家为了终止乱象，给医院下了一剂猛药：
硬性规定，公立医院的药品收入，不得超过医院总收入的30%，这就是所谓的药占比。
这个政策出发点是好的，但“是药三分毒”，又催生出了种种新弊端，比如：
1
医院开始避免开“贵药”
于是，癌症患者的抗癌药、重症患者的白蛋白，一些创新药等等，开始在医院买不到了。
有的医生“曲线救国”，让患者去院外自费买药（即“外购药”）。
药是买到了，但花出去的钱不少，还不能医保报销。
2
既然不能“卖药”，那就多做检查
药占比的要求是，药品收入不超过总收入的30%。
但检查不是药，于是少数医院为了提高总收入，给患者开出更多的检查项目。
患者的治病负担更重了。
所以，种种弊端凸显后，药占比考核被取消了，取而代之的是，合理用药指标。
但为了均衡医保基金，政府给每家医院的医保额度，都有限额，超出的费用，需要医院自行负担。
另外，医保规定了部分药品的适用范围。
比如张某父亲药单里的白蛋白，虽然是医保药，但被规定了适应症。
（图片来源：现行江苏省医保目录）
像张某父亲的肺移植，就不属于适应症，哪怕医院能买到白蛋白，医保也是不给报的。
这样一来，很多药品医生还是会慎开，昂贵的药还是需要到院外购买。
想报“外购药”，医疗险靠不住
既然自费的“外购药”必然会存在，那有人就会问：
“能否通过商业医疗险分摊“外购药”风险？”
毕竟，不能因为医院开不出药，就用“平替药”。
尤其是一些癌症和重症，不得不通过“外购”来解决药品问题，以免耽误治疗。
但保险的答案是，不一定。
因为不是所有医疗险，都能报销外购药。
这里教大家选产品的时候看两点：
看药品费定义：明确药品费不包含“非医院药房购买药品”；
看责任免除：责任免除“费用由非医疗机构收取”；
但凡有这样的表述，说明不报“院外药”。
因为外购药的发票是药房开具的，购药的钱，也是给到院外的药店。
这也是部分百万医疗险的“坑”点。
当然，也不是所有的医疗险不能报，有攻略给到大家。
1
买百万医疗，看清楚特药清单；
很多百万医疗险，是可以附加“特定药品费用医疗保险金”的。
一般保险公司会给出一份“特药清单”，如果“院外药品”在清单之内，并且患者在指定的药房购买，百万医疗险可以报销。
比如e享护-医享无忧，附加特药保险金后
扣除医保报销部分的药品费，可以报销100%；
未扣除医保报销部分的药品费，可以报销60%；
但如果没有社保，医保目录内的特药，同样可以报销100%，只是买医疗险的时候，保费会贵点。
但有一点提醒大家，在挑选百万医疗险的时候，要考虑特药清单的产品丰富度。
e享护-医享无忧 清单里有88种特定药品，囊括了大部分创新药、靶向药，而且0免赔额，这一点很nice。
假设清单不够全，市面上还有一些专门应对外购药风险的“特药险”，可用来补充百万医疗的不足之处。
2
选百万医疗险，注意社保的要求；
有些百万医疗险，虽然可以报院外药，但是它会有一个要求，就是必须是社保范围内。
那社保目录外的药，一般不报。
比如120万一针的CAR-T细胞疗法，目前还没有进入医保，另外还有一些属于社保外的靶向药。
如果癌症患者需要用到这些药，一些百万医疗险就不报销。
所以，要选百万医疗险，一定要选社保内外都能报的。
比如，e享护-医享无忧，涵盖了CAR-T、格列卫等抗癌特药，不限社保范围，而且能保证续保20年。
3
买中、高端医疗，选保外购药宽松的产品
如果预算充足，中、高端医疗是非常好的选择。
有少数中端医疗险产品，对于外购药的报销政策非常宽松，比如：
只要医生开处方药单+CFDA批准药品（医院指定药店能卖的药都符合）+药房开具发票（正规药房当然给开发票）=可以报销！
一共就三条标准，每一条都很好满足，而且买药没有清单限制。
那如果能买高端医疗险，就更宽松了，报销外购药几乎是标配，而且国外购药治疗也能报销。
写在最后：
对每一个重症患者来说，每一天都是在跟死神赛跑。
保险的作用，是希望患者在治疗中，不为药所“困”，在选择最新的特效药，和治疗方案时，不为钱所“困”。
除了百万医疗险，选择一款高保额的重疾险，也是分摊风险的好方法。
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