52万的医保内药,医保为何1分都不报?

慧择小马老师 · 224人阅读

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网上有一个事件,闹得沸沸扬扬。


一个张姓男子,在父亲去世后,怒将医院和药房告上法庭。


原因是,2020年3月,张某父亲因肺移植术后感染,在无锡市人民医院住了十几天院。


医生给开的锋卫灵和白蛋白等处方药,因为医院买不到,被指定到外面的药房拿药。


药很贵,5毫升的锋卫灵就要2200元,前前后后买药掏了52万。


为了省点钱,张某在找海外代购时,意外发现这些药全都在医保目录内。


大部分可以用医保报销,但由于在院外购买,就只能全额自费。


张某气不过,向当地的卫健委投诉。


医生马上更改了用药方案,锋卫灵改为阿莫西林,蛋白药改为食补。


费用是降下来了,然而换药后,张某父亲的病情迅速恶化,最终在病床上离世。


“以医保问题起诉医院,这可能是第一案。”


为什么医保目录内的药,医生要求自费买?


医院为啥拒绝引进这些“高价”的医保药?


以后医院看病真买不到“有效”的贵药了?


想搞清楚这些问题,大家需要了解一个词叫“药占比”。



“药占比”是猛药,但有三分毒


“药占比考核”,其实是在2019年就被废除的政策。


长期以来,大部分公立医院“以药养医”,医院的主要收入,来源于药品。


这本无可厚非,但滋生了很多乱象,比如“回扣猖獗”、“药品滥用”,对患者很不友好。


于是,从2015年起,国家为了终止乱象,给医院下了一剂猛药:


硬性规定,公立医院的药品收入,不得超过医院总收入的30%,这就是所谓的药占比。


这个政策出发点是好的,但“是药三分毒”,又催生出了种种新弊端,比如:


1

医院开始避免开“贵药”


于是,癌症患者的抗癌药、重症患者的白蛋白,一些创新药等等,开始在医院买不到了。


有的医生“曲线救国”,让患者去院外自费买药(即“外购药”)。


药是买到了,但花出去的钱不少,还不能医保报销。


2

既然不能“卖药”,那就多做检查


药占比的要求是,药品收入不超过总收入的30%。


但检查不是药,于是少数医院为了提高总收入,给患者开出更多的检查项目。


患者的治病负担更重了。


所以,种种弊端凸显后,药占比考核被取消了,取而代之的是,合理用药指标。


但为了均衡医保基金,政府给每家医院的医保额度,都有限额,超出的费用,需要医院自行负担。


另外,医保规定了部分药品的适用范围。


比如张某父亲药单里的白蛋白,虽然是医保药,但被规定了适应症。


(图片来源:现行江苏省医保目录)


像张某父亲的肺移植,就不属于适应症,哪怕医院能买到白蛋白,医保也是不给报的。


这样一来,很多药品医生还是会慎开,昂贵的药还是需要到院外购买。



想报“外购药”,医疗险靠不住


既然自费的“外购药”必然会存在,那有人就会问:


“能否通过商业医疗险分摊“外购药”风险?”


毕竟,不能因为医院开不出药,就用“平替药”。


尤其是一些癌症和重症,不得不通过“外购”来解决药品问题,以免耽误治疗。


但保险的答案是,不一定。


因为不是所有医疗险,都能报销外购药。


这里教大家选产品的时候看两点:


看药品费定义:明确药品费不包含“非医院药房购买药品”;


看责任免除:责任免除“费用由非医疗机构收取”;


但凡有这样的表述,说明不报“院外药”。


因为外购药的发票是药房开具的,购药的钱,也是给到院外的药店。


这也是部分百万医疗险的“坑”点。


当然,也不是所有的医疗险不能报,有攻略给到大家。


1

买百万医疗,看清楚特药清单;


很多百万医疗险,是可以附加“特定药品费用医疗保险金”的。


一般保险公司会给出一份“特药清单”,如果“院外药品”在清单之内,并且患者在指定的药房购买,百万医疗险可以报销。


比如e享护-医享无忧,附加特药保险金后


扣除医保报销部分的药品费,可以报销100%;


未扣除医保报销部分的药品费,可以报销60%;


但如果没有社保,医保目录内的特药,同样可以报销100%,只是买医疗险的时候,保费会贵点。


但有一点提醒大家,在挑选百万医疗险的时候,要考虑特药清单的产品丰富度。


e享护-医享无忧 清单里有88种特定药品,囊括了大部分创新药、靶向药,而且0免赔额,这一点很nice。


假设清单不够全,市面上还有一些专门应对外购药风险的“特药险”,可用来补充百万医疗的不足之处。


2

选百万医疗险,注意社保的要求;


有些百万医疗险,虽然可以报院外药,但是它会有一个要求,就是必须是社保范围内。


那社保目录外的药,一般不报。


比如120万一针的CAR-T细胞疗法,目前还没有进入医保,另外还有一些属于社保外的靶向药。


如果癌症患者需要用到这些药,一些百万医疗险就不报销。


所以,要选百万医疗险,一定要选社保内外都能报的。


比如,e享护-医享无忧,涵盖了CAR-T、格列卫等抗癌特药,不限社保范围,而且能保证续保20年。



3

买中、高端医疗,选保外购药宽松的产品


如果预算充足,中、高端医疗是非常好的选择。


有少数中端医疗险产品,对于外购药的报销政策非常宽松,比如:


只要医生开处方药单+CFDA批准药品(医院指定药店能卖的药都符合)+药房开具发票(正规药房当然给开发票)=可以报销!


一共就三条标准,每一条都很好满足,而且买药没有清单限制。


那如果能买高端医疗险,就更宽松了,报销外购药几乎是标配,而且国外购药治疗也能报销。


写在最后:


对每一个重症患者来说,每一天都是在跟死神赛跑。


保险的作用,是希望患者在治疗中,不为药所“困”,在选择最新的特效药,和治疗方案时,不为钱所“困”。


除了百万医疗险,选择一款高保额的重疾险,也是分摊风险的好方法。


想要了解更多百万医疗险、重疾险产品,或想给自己和家人搭配保险方案,联系慧择保险咨询顾问,我们1V1免费为你规划解答。




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