意外险不理赔范围大揭秘!五大常见拒赔事故剖析,你中招了吗?

智慧保 · 3780人阅读

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不少用户人生第一份商业险保单,就是意外险。出门旅游、假期出行、出国深造,都可以为自己购买一份意外险兜底。

意外险,占据着人身险领域的一席之地,因为低保费、高保额、限制少等优势被用户所青睐。

不过投保意外险后,并非发生任何意外都可以申请理赔的。

如果发生的事故在意外险不理赔范围,会被直接拒赔。那么,哪些情况索赔会被拒绝呢?


一、什么是意外险


意外险,指被保人发生合同约定的意外情况,保险公司可以按照约定赔付意外身故、意外伤残保险金,或者报销被保人合理且必要的意外医疗费用的一类保险。


图片来源:慧择保险网


意外险属于人身险,是四大基础险种之一。意外险中的“意外”需要符合外来的、突发的、非本意的、非疾病的四大特点。

意外险按照保障期限可以分为一年期意外险和长期意外险,按照保障责任可以划为纯意外伤害保险和综合意外险。市面上的意外险以短期意外险和综合意外险为主。

用户投保意外险产品之后,如果遭遇意外导致身故或伤残,可以申请保险金,如果产品含有意外医疗责任,还可以报销意外医疗费用。


二、意外险不理赔范围大揭秘


用户购买保险产品,就是希望没事图个安心,有事可以理赔。但是实际生活中,意外险理赔可能会产生纠纷。用户投保意外险产品之后,如果属于下面几类情况,保险公司不予赔付。


图片来源:慧择保险网


1、不属保障责任


每款保险产品都需要用户与保险公司签订合同,保险公司将其可以保障的责任白纸黑字写进保单合同,受到法律保护。

如果被保人的情况不属于保险合同责任,那么保险公司不赔付。

举个例子,用户投保的是意外险,但是却因为疾病原因导致身故,那么保司不予赔付。


2、产品未生效


互联网保险技术的进步,促使网上投保越发便捷。但是细心的用户可能会发现,线上投保的意外险有了“生效期”。

慧择小蜜蜂2号超越版为例,该款保险投保须知中明确列明:产品最早生效期为生成保单后的第三日零时。


图片来源:慧择保险网


也就是说,产品为生效之前被保人发生保险事故,保司不赔付。例,用户2021年11月8日购买小蜜蜂2号意外险,2021年11月9日不幸因为意外产生医疗费用,保险公司不予理赔。


3、意外医疗免赔额内


用户投保的综合意外险,通常会对意外医疗做出限定,比如说限定赔付范围、设置免赔额、设置赔付比例等。如果一款产品有200元的意外医疗免赔额,被保人产生的意外医疗仅为150元,那么这150元也是不可以报销的。


4、属免责情况


每款保险产品均有免责条款,意外险也不例外。如果被保人发生的事故属于意外险的免责条款中的情况,保险公司也不予理赔。

下图是某款保险产品的“责任免除”条款:


图片来源:慧择保险网


若被保人投保该款意外险产品之后,感觉身体不适没有看医生就去药店买了药品服用,不幸导致残疾,保险公司也会拒赔。因为这种情况属于该保险责任免除中的第六条“未遵医嘱,私自服用药物”。


三、常见拒赔事故介绍及剖析


日常生活中有些情况看起来挺意外的,但是却被保司拒赔,这些情况要警惕。下面列举5大常见拒赔情况并且剖析原因:


1、猝死


如今因为熬夜、不良作息等原因猝死的新闻时有出现,但是大部分保司对猝死是拒赔的。

世界卫生组织(WTO)对猝死定义:平时身体健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短时间内,因自身疾病而突然发生的死亡。

可以看出,“猝死”本质是“自身疾病”导致的,并不符合意外险“非疾病”的四大条件之一,所以保险公司有理由拒赔。


2、中暑身故


夏季天气炎热,因中暑不幸去世导致意外险理赔纠纷的情况也比较常见。所谓的中暑,是指人体在高温环境下体温调节功能紊乱等原因导致的一种急性疾病。

可以看出,中暑也是一种“病”,所以如非保险产品特别注明,否则的话也会被拒赔。


3、个体食物中毒


群体性的食物中毒,的确符合意外险“非本意的、外来的、突发的、非疾病”的四要素,但是如果是个体食物中毒的话,可能与个人的体质有关系。

故而,若是个体食物中毒,保司也会拒赔。


4、妊娠意外


妊娠是妇女一个特殊的人生阶段,发生风险的系数较一般人高,为了避免纠纷、保险公司通常会将妊娠导致的医疗费用或身故伤残列入免责条款。


5、高危风险运动意外


跳伞、攀岩、潜水、蹦极都是风险系数较高的高危运动,通常情况下大部分意外险会将这些高危运动列入免责条款,如果被保人因为高危运动导致事故,保险公司也不会赔付。


写在最后


意外险不理赔范围主要集中为不属于保险责任、产品未生效、事故属于免责条款以及不符合意外险对“意外”定义的四大要素等,为了避免理赔纠纷,建议仔细查看保险条款。

猝死、中暑身故、个体食物中毒、高危风险运动意外等都是常见的拒赔情况,建议用户警惕。


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