生病出险,13家保险公司拒赔……什么情况?

慧择小马老师 · 2171人阅读


之前,小马老师强调过多次健康告知的问题。


投保时,一定要认真阅读,如实告知


但还是有朋友说:


都多少年前的事了,就算不说保险公司也查不到吧?


大家可能不太了解保险公司的手段。


小马老师作为保险人,今天就来扒一扒这事。



1

分享一个真实的核赔案例


案例回顾:


高某,是某民营医院的医生。


某一天,他隐约感觉自己的甲状腺出了问题。


利用职务之便,他没有挂号,直接在医院私下做了彩超。


没想到,这一查还真发现了问题:


可能患有甲状腺乳头癌


此时,高某没有进一步确诊,也没有接受治疗。


而是与从事保险的妻子谋划,决定“搞点事情”。


——买保险,骗保险金。


为确保万无一失,高某还特意化名“高飞”去一家甲状腺专科医院,做了检查。


最后确诊了结果:甲状腺癌!


于是,一场惊天阴谋开始了。


高某夫妻俩先后在13家保险公司,购买了790万保额的重大疾病保险。


等待期一过,高某就去治疗,然后要求赔偿


第一家保险公司收到理赔要求,本来没觉得有问题。


但同行一问:哎?这个客户也在你家买了保险啊?他在我这也买了……


再一打听:咦?竟然同时在13家公司买了保险!


理赔调查1表情包

(图片来源:dbbqb)


这感觉是来搞事情的。


得请警察叔叔帮忙!


虽然高某没有用真名就诊,但警方和保险协会对比了3万多条甲状腺疾病急诊信息后。


找到了化名“高飞”的就诊信息,B超与高某一致。


至此,案件告破。



2

保司究竟是怎么查的?


如果保司要调查你的既往病史,一般有这样几个操作。


01

 通过社保或新农合查询就诊记录


医保作为我们看病报销的重要途径,通常记录着大部分的就诊信息。


因此报案之后,保司第一个操作就是查社保新农合


要是有高血压糖尿病这种,很容易当成个人的既往病史。


所以,提醒各位朋友医保卡别代刷,以免误伤


02

调查医院就诊记录


保险公司会根据病历信息病史记载治疗状况医嘱护理等情况,综合分析你在投保前是否健康。


03

 利用保险公司信息网,检索过往理赔记录


虽然各家保险公司是竞争关系。


但大家也需要“通通气”,只有精诚团结,才能覆盖到所有的信息盲区。


在理赔调查上,绝对是友谊第一、竞争第二。


理赔调查2-表情包

(图片来源:dbbqb)


04

 杀手锏,启动调查公司或侦探机构


在巨大的保额面前,免不了有人起了歪心思。


什么杀妻骗保、借尸骗保、诈死骗保、自残骗保的,新闻报道也看到过不少。


遇到比较复杂、难以核实的案件,保险公司就会启动深入调查


有时还会联合警察叔叔,一起办案。


比如上面的“医生高某骗保案”,警察叔叔可出了不少力。


看到这里,你或许会问:


医院信息记录不是个人隐私吗?


保司凭啥查我?


——这是因为我们在投保的时候做了授权。


理赔调查3

(图片来源:某产品条款截图)


既然签了合同,那就要履行义务。



3

搞调查要成本,没事不会瞎查


你可能要说:保险公司就是不想赔,所以才这么拼命调查。


NO NO NO。


要知道,保司手段虽厉害,也不是每个都这么查。


这一套下来,处理的事情只多不少,还要倒贴不少钱


所以这事是有选择地进行。


1

刚过等待期就理赔


尽管这样是巧合的情况也不少,但依然会引起保司的重视。


毕竟要是真骗保,要赔很多钱。


2

短期集中投保,数额巨大


集中在多家公司投保,而且保额过高,与收入不匹配。


比如高某那个案子,一下子在13家公司买了790万。


还是一过等待期就理赔。


也难怪几家保司联合警察来调查了。


3

理赔频繁


这个主要是针对医疗险。


慧择曾有过一个案例,半年内出险四次


保司为此去做了些调查,但都是正常出险,最后赔了。


不过这个例子告诉我们:


如果频繁出险,保司很可能会怀疑是否有滥用医疗资源的可能。



4

小马结语


在核赔这件事上,保司有一套完整的系统。


想要钻空子,搞些小名堂,万万不可取。


所以别动歪心眼,老老实实做好健康告知,不出错。


而且,保司这么做,其实也是在保障我们的权益。


要是非健康体或骗保的人都能获得理赔,那保费肯定水涨船高


这不就加重了我们这些普通人的负担吗?



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