保险拒赔情形最全盘点!看完这3种情形,轻松应对拒赔!

慧择小马老师 · 3218人阅读

保险理赔时,大家都担心遇到保司拒赔的情况。

 

今天我们就针对意外险和健康险这两大类保险,来和大家讨论下保险公司拒赔的3种情形。
         

  • 什么是拒赔

  • 常见的拒赔情形

  • 保险公司无法确定保险责任的情形

  • 拒赔理由较不充分的情形

       


           

拒赔是什么?


一般情况下,保险公司对于客户的索赔,经审核后,客户的索赔事实不符合保险条款约定的保险责任,或者有证据证明您投保的保单无效,或者符合解除保险合同的情形,才会拒赔。

                   

正常情况下,保险公司正式拒赔是要向被保险人或保险受益人出具盖章的拒赔通知书


               

               



1、常见的拒赔情形

(保险公司有理有据的、拒的也比较干脆的情况)


01

投保人未履行如实告知义务                        


                   

 

未如实告知”是保险拒赔的高频原因,同时也是法院审理人身保险合同纠纷当中较常见的争议点。常见的有以下情形:

       

1.1 对“健康告知”的询问内容未“如实”回答:        

       

如果投保人在投保时,对于投保前的健康状况,

       

比如患有某种疾病或者症状、体征、检查结果的实际情形,在健康告知的询问中没有如实回答,         

       

那么在理赔的时候,如果上述情况被保险公司知晓,那么最坏的结果就是保险公司解除合同并且拒赔。

       

另外,还有些情况不属于对被保人既往健康状况的询问,但是也会出现健康告知的询问当中。

       

主要是被保险人既往投保情况和理赔情况。

       

比如:是否被其他保险公司拒赔过;是否已经在其他保险公司投保同类保险产品,并且总保额超过X万。

       

如果未如实告知,也会被拒赔。

       

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(图片来源:pixabay)        


       

1.2 对“投保时职业”的选择与实际职业不符:        

       

很多人身保险对被保险人的职业都有要求。

       

投保时,保险公司会提供或展示一张职业类别表,投保人须选择被保险人的真实职业类别。

       

如果在发生保险事故进行理赔时,保险公司发现保险人的实际职业与投保时不符,如果真实的职业类别,超出了可以进行投保的限制,就会以“未如实告知”的理由来拒赔。

       

以上未如实告知的情形被拒赔的原因是:

       

保险公司认为投保人在为被保险人投保时,违反了最大诚信原则,通过不如实告知的手段,来使保险公司承保了原本不愿承保的人群。


       

02

保险责任不成立                        


                   

       

即被保险人出险情形,不满足保险条款约定的赔付条件。

       

放在意健险里面简单点理解,就是发生的意外事故或者生的病没够上赔付条件。例如:

       

2.1 普通商业医疗险         

       

假设,保险条款中对看病的医院进行了限定,或者指定医院,而实际就医的医院达不到条款约定的标准,或者非指定医院。

       

那么除非是危及生命的紧急就医情况,否则,保险公司极大可能会拒赔。

       

2.2 重大疾病保险         

       

假设,保险条款中对某项重大疾病这样规定:

       

“冠状动脉搭桥术指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它 非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。” 

       

那么如果被保险人得了冠心病之后,做了冠状动脉支架植入术,而没有进行开胸手术的话,保险公司也不会承担赔付义务,因为没有达到条款当中要求的赔付条件。

       

插图 2

 (图片来源:pixabay        


       

2.3 人身意外医疗险         

       

假设保险条款规定了只有发生人身意外伤害事故,才符合保险责任,并且对“意外伤害事故”做出了释义,通常认为是要符合外来的、突发的、非本意的和非疾病等四个特征。

       

但是如果被保险人在走路时突发心肌梗死,即使既往没有任何征兆,来的很突然,但是没有外来致害物,同时心肌梗死又属于自身疾病。

       

那么这种情况就不符合意外伤害事故的定义,如果申请意外险的理赔,通常是会被拒赔的。

      

2.4 其他         

       

除了上述三个险种举的例子之外,还有很多常见的会被保险公司拒赔的情形。

       

比如:出险时间不在保单有效期内、等待期内出险、团体保险被保险人不在名单内、未达到伤残赔付条件申请伤残等等都属于保险公司认为保险责任不成立而拒赔的原因。


       

03

属于除外责任                        


                   

       

除外责任又称责任免除,保险人依照法律规定或合同约定,不承担保险责任的范围,是对保险责任的限制。

       

用通俗的语言来说,就是原本属于保险责任应该赔的情形,被单独罗列出来,而这部分保险公司是不赔的。

       

除外责任可以分为四种类型:

       

①期间除外:         

       

指被保险人在从事某种活动期间发生保险事故的属于除外责任。

       

比如普通的人身意外险:在跳伞、漂流、蹦极等高风险运动期间;

       

②原因除外:         

       

指某种原因导致被保险人发生的保险事故属于除外责任;

       

比如:保险法第四十三条规定:投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的,保险人不承担给付保险金的责任。

       

再比如:饮酒驾驶发生的意外事故,保险公司不承担赔付义务。

       

再比如健康险当中的:遗传性疾病、先天性畸形、变形,染色体异常。

       

③地点除外:         

       

规定被保险人在某些地点发生的保险事故属于除外责任。

       

比如:建筑工人意外险常规定:在建筑工地意外遭受的意外事故,属于责任免除。

       

④损失项目除外:         

       

指规定某些损失项目属于除外责任,比如一般的家庭财产险当中,都会对金银首饰、票据证券、古玩字画等除外。

       

健康险的例子也比较多:比如大多数的普通医疗险都把境外就医产生的医疗费用纳入除外责任。

       

牙齿整形、美容、镶牙、补牙等牙齿治疗所产生的医疗费用,也是医疗险除外责任的常客。


       

04

法定除外责任                        


                   


1、被保险人或者受益人谎称发生保险事故

2、投保人、被保险人故意制造保险事故

3、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度

4、投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的,以被保险人死亡为给付保险金条件的合同,自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内,被保险人自杀的

5、因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡


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(图片来源:pixabay)
       


2、保险公司无法确定保险责任的情形         

(保险公司想拒不敢拒,想赔不敢赔)


这种情形下最常见的是:无法确定保险责任。         

     

简单来说,就是根据理赔申请人提供的理赔材料,没法儿确认保险责任成立或者不成立,没法做出判断。常见的情况如下:

       

01

理赔材料不全                        


                   

       

理赔申请人拿着发票、检查单等材料前来理赔,但是唯独缺了病历。

       

保险公司通常的做法是:向理赔申请人短信通知,或者出具《补充材料通知书》,告知材料补齐了再来理赔,否则不予受理,或者是出具《不予受理通知书》。

       

02

保险责任无法判断                        


                   

       

即理赔申请人已经按照保险公司的要求提供了全部的理赔材料,但是因为保险事故本身情形复杂或者确定保险事故的发生难度极高的。

       

比如在人身意外险当中发生了以下情形:一位70多岁的女性,称不慎碰伤腰部,到医院诊断为腰椎压缩性骨折。

       

但是从医学角度,老年女性是骨质疏松好发人群,极易产生脆性骨折,典型的好发部分就是腰椎,而且常受到轻微外力就可发生骨折。

       

也就是说,被保险人所述的碰伤腰部未必是发生骨折的根本原因。

       

但很多保险公司处理此类案件都是比较棘手,无论是赔付还是拒赔都不敢轻易去决定。

       

有时可能会要求被保险人去举证外伤发生的证明,或者让被保险人去司法鉴定机构做“损伤参与度鉴定”。

       


03

道德风险较高的理赔案件                        


                   

       

保险公司在处理疑似保险欺诈或者存在较高风险的案件,但未找到有力的拒赔证据时,也是比较纠结的。

       

比如遇到迟报案、短期内密集投保、保单刚生效或者刚过等待期就立即出险等情况,通常情况下会发起调查的。

       

但是如果未调查出有力的拒赔证据,又明知道存在高风险时,做任何理赔决定都是棘手的。

       

各家保险公司针对此问题的处理原则和方式也不同,在这里就不再过多讨论。

       

为什么以上情况保险公司不会轻易拒赔呢?

       

因为 “无法判断保险责任是否成立”和“判断保险责任不成立”是两回事。

       

因为如果理赔案件到了诉讼环节,本着谁主张谁举证的原则,保险责任是否成立,是要理赔申请人完成他的举证义务的。

       

如果材料不齐全或者其他客观原因导致保险公司无法对保险责任作出认定,那么应当由理赔申请人的一方来承担举证不能的责任。

       

也就是讲,“无法判断保险责任是否成立”的锅是被保险人一方的。         

       

但是如果保险公司在这种情况下出具了拒赔通知书,那么到了法院,保险公司就得承担举证的义务,通过证据来支撑他的“拒赔理由”。

      

如果证据不足,那么保险公司就得承担举证不能的义务,从而导致败诉可能性增大。

       

所以也可以通过保险公司敢不敢出《拒赔通知书》,来检验保险公司到底是真的有底气拒赔,还是,只是一种试探。

       

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(图片来源:pixabay        



3、拒赔理由较不充分

(保险公司拒赔理由不合理)

       

如果上述三点,保险公司的拒赔理由或者处理方式,有其充分合理或者较为充分合理的依据或者理由的话,

       

下面简单再说两个例子,是我们在工作中遇到的印象较深刻的案例。

       

1. 条款约定只能在二级或二级以上公立医院就医,但是由于情况紧急,被保险人就近在一家民营专科医院医治,并且当天就做了手术产生较高费用。

       

一般来说,及时保险条款有这样的约定,但是对于紧急就医的费用保险公司一般都会支付。         

       

不过这种情况常出现的情况是,产生的医疗费用只是一些简单的门诊处理,之后很快转到大医院继续治疗。           

但是像这种特殊情况,保险公司拒赔的可能性是比较大的。        

  

一般会主张在进行初步的紧急处理后应转入二级或以上公立医院进行治疗,而不是继续在当地治疗。        


       

2. 被保险人投保了意外险,发生的保险事故为:蜱虫叮咬后感染致死。

       

保险公司以感染不是蜱虫咬伤后必然发生的为由拒赔。

       

上面两个例子都有一个共同点,就是索赔金额较大,而且拒赔理由较牵强或者至少是有所争议的

       

一般来说,同样的事件,如果索赔金额不同,可能保险公司处理的尺度也不同。

       

小额案件稍宽松,金额较大的会稍紧一些,但是大多也会在一个适度的范围内,保险公司一点理由拿不出来就直接拒赔,那也不可能。

       

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(图片来源:pixabay        



4、思考

       

保险公司无法确定保险责任的,如果保险公司拒赔了,这种拒赔决定是不恰当的。

   

所以我们先得区分保司是真拒赔还是一种试探。        

 

在一些争议案件当中,保险公司先跟你谈拒赔,其实是想协商部分赔偿的,先以“拒赔”的说法,来获取协商的资本。


真拒赔就是给你出具拒赔通知书,客户如果感觉拒赔理由不充分,被冤枉了,可以拿着拒赔通知书去诉讼的。


但是如果只是电话给你说说,那就未必,可以协商协商,如果协商结果可以赔一部分,能够接受的话,也未尝不可。


如果通过沟通协商了解到,他是真想拒赔,或者协商结果,咱接受不了,太少了。

       

这时候,也可以尝试通过诉讼途径来解决,直接找律师帮忙。

       

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