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申请理赔保险公司为什么拒绝我

更新时间：2017-08-28 09:02

　　前段时间，王女士因病住院向保险公司申请理赔时，被告知无法获得赔偿。王女士很不理解：为什么我买了保险，现在需要理赔却被拒绝？“买保险容易，理赔难”，这是很多市民的心声。保险公司拒绝理赔的原因有哪些呢？在理赔时我们需要了解些什么呢？

　　1.不在保险责任范畴
　　案例：孙小姐所在单位为所有员工投保了团体意外伤害保险。今年5月份，正在上班的孙小姐突然肚子疼，同事紧急把她送到医院，诊断为急性阑尾炎并手术切除。住院10天之后，孙小姐向保险公司提起了理赔申请。保险公司拒赔，理由是：孙小姐本次住院治疗的阑尾炎，属于疾病的范畴，不在意外伤害保障范围。
　　解析：保险责任是指保险人承担的经济损失补偿或人身保险金给付的责任，不在保险责任范围内是保险公司拒绝理赔的正当理由之一。像案例中的孙小姐，因急性阑尾炎住院，不属于意外保障责任。通常，保险公司的意外险产品对意外伤害定义是：以外来的、突发的、非本意的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。而孙小姐此次住院的原因并非外来的、突发的、非本意的。
　　应对：针对这一情况，要求投保人在购买保险产品前“做足功课”，看清保险条款。但对于一般市民来说，很难看懂保险条款中的专业术语，如不可抗辩条款、保单复效、自动保费垫缴、保费豁免条款等。这就要求市民在遇到不明白，不清楚的地方时，不要不懂装懂，要刨根问底，直至弄明白为止。

　　2.缺少必要的索赔单证、材料
　　案例：李先生2007年给自己的孩子买了一份住院医疗保险，有效期为10年。2007年年底，李先生的孩子因为肺结核住院治疗，前后共半年时间，治疗费用4.5万元。出院时只拿了张发票就回家了，安顿好孩子之后李先生想到了为孩子购买的医疗保险，随即向保险公司提出理赔申请，但被告知资料不齐全，补交病历、费用清单等资料没有提供。于是又跑了几次医院，折腾的筋疲力尽。按照他的话说，补办这些手续甚至比照顾孩子还让他觉得累。
　　解析：保险理赔是保险人在保险标的发生风险事故后，对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为。在这个过程中，索赔单证、材料就成为保险公司履行合同义务的依据，也是保险公司对事故的性质认定，对损失的补偿程度的依靠。如果材料不全，保险公司就无法对事故进行判断，而有些材料丢失或短期内难以取得，就会造成理赔延迟，严重者在保险有效期内会导致索赔失效。
　　应对：根据慧择网理赔部提供的资料显示，很多无法理赔的案件都因资料不齐全造成的。被保险人出险后，应当及时提供必要的单证、材料。如果不清楚该准备哪些资料，可在事故发生后，第一时间联系保险公司，并询问需要哪些理赔资料。如果是在慧择网投保的，可直接拨打慧择网客服电话，慧择网理赔人员将全程协助您理赔，并详细告知您所需要准备的理赔资料。

　　3.保险事故发生在观察期内
　　案例：2010年10月9日，赖某某以其儿子赖小某为被保险人向某保险公司投保了A重大疾病保险，基本保险金额为20000元，缴费年限为10年，每年标准保费为1780元，未指定受益人。该保险合同自2010年10月9日起生效。2012年2月9日，被保险人赖小某因急性白血病医治无效身故。而后，被保险人法定继承人向保险公司提出理赔申请。保险公司调查审核后以被保险人在保险合同生效之日起180日内患本合同所指重大疾病不属于保险合同约定的保险责任范围为由，告知无法理赔。
　　解析：观察期是指在医疗保险和重大疾病保险中，从保险合同生效日开始的一段时期内，保险公司对被保险人患病的情况可根据约定不予赔付。这种情况在健康保险中最为常见，观察期的设定主要是为了为防范“带病投保”等道德风险。而案例中的赖小某确诊的时间分别为2010年10月8日和2010年10月11日，该时间均在保险合同生效之日起180天内。因此，不在理赔范围内。
　　应对：在了解了观察期设置的意义后，在订立合同之前投保人应如实告知有关情况，包括既往病史、家族遗传史等，否则，出险后保险公司可以拒赔。

　　4.超过了索赔时效
　　案例：2004年6月5日，一辆公交车与一辆摩托车发生碰撞，摩托车主何某受重伤，两车俱损。6月25日，交警作出了公交车驾驶员雷某负全责的认定，并出具《道路交通事故责任认定书》。之后，何某先后在多家医院就诊，直到2006年4月23日才出院。同年7月28日，法医鉴定何某的伤残等级为三级。2006年12月31日，事故双方在交警的主持下达成调解，公交公司负担医药费40万元，并一次性赔偿何某88万元。在向何某支付了赔款后，公交公司向保险公司提出索赔，险种为机动车辆第三者责任险。不过，保险公司却拒绝赔偿，理由是已经超过自事故发生之日起两年的保险金索赔时效。
　　解析：人寿保险以外的其他保险的被保险人或受益人，自其知道保险事故发生之日起超过二年有效索赔时间的，人寿保险的被保险人或者受益人，自其知道保险事故发生之日起超过五年有效索赔时间的。如果被保险人或受益人在有效期内索赔，保险公司必须予以受理，如果超过期限，保险公司可以认为被保险人或受益人放弃索赔权利，从而拒绝受理索赔。
　　应对：在上述案例中可以看出，超过了索赔时效保险公司也可以正当拒绝理赔。这要求投保人在发生保险事故后，被保险人或是受益人应当尽早向保险公司提出索赔申请。如果相关证明、资料不够齐全，新《保险法》中要求保险公司对可以确定的数额先于支付，待最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，再行支付相应的差额。

　　5.未按期缴纳保险费
　　案例：前不久，市民江先生因病住院，出院后他想起去年曾在保险公司买过住院医疗保险，前往保险公司申请理赔，结果被告知因未及时交纳续期保费，保单已停效，江先生将不能得到理赔，而且，如果重新申请保单复效，不仅需支付一定复效利息，观察期还需重新计算。
　　解析：这样的情况并不少见，目前大多数客户都是选择银行自动转账交保费，到了保单周年日，保险公司会自动向银行提供客户应交保费信息，但一旦账户余额不足以缴纳保费，就可能因忘记续保而导致保单失效。超过宽限期之后投保人仍未缴纳保险费又无保费自动垫交功能的、保险合同效力中止，在效力中止期间发生的保险事故，保险公司可以拒赔。
　　应对：对于这样的状况，只能提醒广大投保人及时缴费，一旦超过宽限期仍不缴费，就会出现保险真空，失去保障。

　　保险理赔其实并不难，关键是投保人要掌握相关理赔知识，了解保险公司拒赔的原因。如果您一切都符合理赔条件，保险公司仍然拒绝赔偿。当出现这样的理赔纠纷时，客户首先应与保险公司积极沟通，了解公司拒赔或部分给付的原因。如果最终与公司协商失败，客户可以向保险行业协会的“保险合同纠纷调解裁决委员会”申请调解或裁决，或者向人民法院提起诉讼。

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