特殊门诊申请书

　　如果参保者需要报销特殊门诊费用，需要提前写一份特殊门诊申请书。经医保部门审核无误后，然后再进行报销。特殊门诊申请书示例如下：

　　市医保局领导同志：

　　我叫李某某，是原涟邵焦化厂职工，年龄39岁，因脑外伤后综合征、冠心病、L1椎体压缩性骨折、下肢静脉曲张等疾病，于2012年2月在娄底市中医院住院治疗20天，虽然有所好转，但仍然得卧床休养，且得后续长期用药治疗。因工资不高，经济负担很重，今特申请办理特殊门诊。请领导给予批准办理为感！

　　报告人：李健