既往症都会被拒赔吗?还能买保险吗?这3款医疗险,可买可赔!

慧择小马老师 · 3月前 · 583人阅读

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保险理赔纠纷里,经常会听到这三个字“既往症”。


很多人遭遇“既往症”不赔后,会认这是保险公司拒赔的“惯用伎俩”,请求严监管。


上个月银保监会通报了4家保险公司报送的医疗险条款。


明确指出款中既往症定义过于严苛,不合理


(图源:银保监会官网)

(点击“阅读原文”可查看通报全文。)


既往症,是理赔时最大的隐患之一,因为很多既往症会被保险免责。


即便投保时能通过健康告知,但不代表一定能获得理赔。


那么到底既往症是什么意思?得了既往症是不是都不理赔?


小马老师通俗易懂地给大家讲解一下!



既往症是什么意思?


既往症指被保险人在投保之前,身体上已经发生的疾病或是有健康上的异常。


简单来说,就是投保前,就罹患了的疾病。


大部分医疗险保险条款都对既往症都做了明确解释,比较常见的界定有4类:


1

症状缓解,但未能彻底治愈


(图源:某医疗险)


什么叫达到临床缓解或临床治愈标准,但未能彻底治愈?


这里举个例子,比如腰间盘突出。


老王得了腰间盘突出,买保险前已经开始治疗,且症状得到缓解,但没有完全治愈,久坐、久站还是会出现腰痛等症状。


投保成功后,再次因腰椎间盘突出就医,就会被视作既往症,产生的治疗费用,是不能获得理赔的。


2

医生有诊断,但没治疗过


(图源:某医疗险)


这条限制,小马老师认为有点严格。


医生有诊断病症,但病情并不严重,投保人根据当时在临床上的健康状况未采取治疗。


这种情况,如果买险后,病情进一步恶化,保险是不赔的。


当然,也不排除有人因为检查出疾病,担心费用问题,想尽快找个可以帮忙“兜底”的保险,刻意不治疗。


3

没明说,但免责条款有限制


(图源:某医疗险)


不论医生是否诊断,也不管是否接受了治疗。


买保险前或者等待期里,出现的疾病及其并发症都算既往症。


举个“栗子”,W先生有高血压,在购买该医疗险时,健康告知仅问及2级及以上高血压。


(图源:某医疗险健康告知)


W先生的高血压没有达到2级,符合健康告知,可以直接买险。


但日后,W先生如果确诊心脑血管疾病,或因高血压并发症、后遗症引起的各种治疗费用,便会归属免责范畴,不予理赔!


4

医生没诊断,但医学常识应该知晓


(图源:某医疗险)


这是争议点最多的一条规定,也是前面提到被银保监会通报的,保司对既往症过于严苛的定义。


“普通人医学常识应当知晓”,可以说没有什么标准可言,难怪会被银保监会通报!


不过大家也不必担心,这个规定今后是不会再出现了。



既往症是不是都不理赔?


这个时候,大家就会慌张了,针对既往症涉及那么多免责,是不是都不赔。


其实,也不是所有既往症都不能理赔,也得分情况来看!


1

非重大既往症


一般既往症,比如小病小痛,或者高血压、糖尿病、乙肝病毒携带/小三阳等。


这些属于不是很严重,但可能会影响投保的疾病。


这种情况,我们可以根据核保要求,选择不同产品。


百万医疗险一般可以分为以下2种情况:


(1)正常承保,能买能赔


平时身体健健康康,一点点小病小痛,可以正常承保百万医疗险,理赔无障碍!


这几款“明星”产品了解一下


平安e生保
e享护-医享无忧尊享e生2021

(请在文章悬浮界面查找)


(2)有慢性病,选专属产品


但如果身体异常,那就另当别论。


比如一些常见慢性病,高血压、糖尿病、慢性肾病、乙肝大小三阳等。


普通的百万医疗险不能买,我们可以选择特定疾病专属的百万医疗险。


比如惠享e生系列


惠享e生肾病版
慢性肾病Ⅰ期
惠享e生肝病版
脂肪肝、酒精肝、乙肝大小三阳
惠享e生三高版
Ⅱ型糖尿病、高血压3级以下、三高人群

如果以上慢性病,已经如实告知且核保通过,惠享e生是可以理赔的。


惠享e生系列仅免责特定既往症。


2

重大既往症


重大既往症,也就是重大疾病,比如一般惠民保会列出的如下疾病☟


【图源:燕赵健康保(河北)】


像这种比较严重的既往症能否理赔,还是要看具体产品。


大部分惠民保对重大既往症同样是免责的。


但也有少量惠民保产品,可以申请赔付,比如河北本省的燕赵健康保,就是赔付比例低了点,只有35%。


不过能赔总比没有好叭!



小马老师碎碎念


其实说了这么多,小马老师还是那句话。


趁着身体健康,请一定一定一定要尽早配置保障,这种时候咱们还能去挑产品。


不是小马老师危言耸听,真到了身体健康状况不理想的时候,别说普通商保难买。


就连大家都很喜爱的惠民保,也不能实现闭眼入。


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