南通全民保如何理赔?有什么需要注意?

星球君 · 5712人阅读

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很多人觉得保险买完就完事了,其实还需要搞明白保险怎么理赔,要注意——去就医的时候,要办理哪些后期理赔必要的手续,这样不仅能更快的获得理赔,还能避免在理赔的时候产生不必要的纠纷。


今天星球君就来说说,南通全民保是如何理赔的,有什么要注意!



01 

理赔流程 


1

第一步:理赔报案


本保险仅支持线下理赔,请投保人或受益人知道保险事故后应及时向保险公司报案;

理赔电话:0513-68002032


2

第二步:提交资料


受理地点太平寿险南通中支:江苏省南通市崇川区虹桥路1号文峰城市广场6幢16-17层


营业时间:周一至周五 

上午8:30——11:30,下午1:30——5:30


咨询电话95589,0513-68002000,0513-68002031;


理赔材料:


1.一般医疗费用保险金、质子重离子医疗费用保险金理赔材料:



2.特定恶性肿瘤药品费用保险金


特定恶性肿瘤药品费用保险金的申请人

即本合同约定的特定恶性肿瘤药品费用保险金的受益人


第一步 授权申请


申请人向保险公司提交特定恶性肿瘤药品费用预授权申请(以下简称“授权申请”),并提供下列证明和资料


(1)保险合同或其它保险凭证;

(2)受益人的有效身份证件;

(3)二级或二级以上公立医院出具的附有被保险人病理、血液及其他科学方法检验报告等诊断证明文件;

(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。


如果申请人未提交授权申请或者授权申请审核未通过,保险公司不承担给付保险金的责任。


第二步 提交处方审核


授权申请审核通过后,申请人可向保险公司授权的第三方服务商提交药品处方进行审核。


如果药品处方审核出现以下特殊情况,保险公司有权要求申请人补充其他与药品处方审核相关的医学材料


药品处方审核中的特殊情况主要包括:


(1)申请人进行授权申请时,提交的与被保险人相关的医学材料不足以支持药品处方审核;

(2)申请人进行授权申请时,提交的与被保险人相关的医学材料中相关的科学方法检验报告结果不支持药品处方的开具


如果申请人的药品处方审核未通过,保险公司不承担给付保险金的责任。


第三步 药品购买


药品处方审核通过后,保险公司将会提供购药凭证。


(1)申请人须在购药凭证生成后,携带有效药品处方、购药凭证、被保险人的有效身份证件及被保险人的中华人民共和国社会保障卡到保险公司的指定药店购买药品。


(2)申请人,通过保险公司的指定药店购买符合本合同保险责任且属于药品清单中的药品,将由保险公司与相应机构直接结算


申请人无需支付该部分费用且不应向保险公司申请该部分保险金,但申请人应支付不属于保险责任范围内的药品费用。


(3)如果委托他人代为申请,除上述证明和资料外,还须提供相关保险金受益人的授权委托书、受托人有效身份证件等相关证明文件。


(4)保险金作为被保险人遗产时,还须提供可证明合法继承权的相关权利文件。


(5)受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人时,由其合法监护人代其申请领取保险金,其合法监护人还必须提供受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。


以上证明和资料不完整的,保险公司将及时一次性通知补充提供有关证明和资料。



 2 

 注意事项 


1

理赔时效


按照理赔须知提交完整材料后,保险公司将在7-30个工作日完成理赔。


2

定点医疗机构


定点医疗机构为中国大陆境内(不含港、澳、台地区)基本医疗保险定点医院。


3

特别约定


1.被保险人的健康状况约定:


(1)基本医疗保险范围内医疗费用保险金:对被保险人的健康状况无要求,即被保险人在产品生效(2020年11月1日)前已患有的疾病,并因此导致的在保险期间内发生的医保范围内医疗费用,属于本产品保障范围。


(2)特定恶性肿瘤药品费用保险金:被保险人在产品生效前如已确诊恶性肿瘤,并因此导致在保险期间内发生的《南通全民保特定恶性肿瘤药品目录》里的药品费用,属于本产品保障范围。


(3)质子重离子医疗费用保险金:被保险人在产品生效前如已确诊恶性肿瘤,并因此导致在保险期间内发生的质子重离子医疗费用保险金,本产品不承担质子重离子医疗费用保险金。


2.关于使用社会医疗保险的约定:


(1)参保人享受当地医保待遇,但因个人原因未使用所属基本医疗保险报销的,本产品不承担上述基本医疗保险范围内医疗费用保险金。


(2)参保人参加南通市城镇职工基本医疗保险,但连续缴费未满12个月的,本产品将按照南通市基本医疗保险政策规定计算出医保不予支付的费用、医保应报销费用(假定已缴满12个月后,应享受的报销金额),总医疗费用扣除前两项费用后,剩余部分纳入本产品的保障范围。


3.关于异地报销的约定:


被保险人在南通市基本医疗保险定点医疗机构,及已在南通市医疗保障局办理转诊、备案的市外医疗机构(仅限中国大陆境内的社会医疗保险定点医院)进行就医,可正常申请理赔;


被保险人在不属于南通市基本医疗保险定点医疗机构,或在未经南通市医疗保障局办理转诊、备案的市外医疗机构、在非社会医疗保险定点医院所产生的基本医疗保险范围内医疗费用不予报销


责任免除


下列情形之一导致被保险人发生医疗费用或药品费用,保险人不承担给付各项保险金的责任:

1. 应当从工伤保险基金(含职业病)、生育保险基金中支付的医疗费用;

2. 应当由第三人负担的医疗费用;

3. 应当由公共卫生负担的医疗费用;

4. 各类鉴定费用;


5.因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀(但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外)、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的医疗费用;

6. 在中国大陆境外15就医的医疗费用;

7. 被保险人的疾病状况经保险人审核已经对申领药品产生耐药16性;

8. 其他不符合基本医疗保险范围的医疗费用。


以上内容为南通全民保理赔内容及理赔需要注意事项,如想了解更多关于南通全民保的信息,可关注微信公众号 “南通全民保” 或关注星球君

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