惊!住院花了15万,医保一分不报!

慧择小马老师 · 425人阅读

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大部分人,对医保的保障范围都是一知半解、甚至是高估的。


不信?看看这三个案例:


1.  张三玩滑板撞到了李四,李四摔成重伤,住院治疗花费15万;

2.  张三被电动车撞倒,住院治疗花费5万元;

3.  王五逛商场,手扶电梯突然故障停止,王五重心不稳摔伤,住院治疗花费2万元;

……


他们都交了医保。


但很遗憾,医保一分钱不报!

甚至,连惠民保都不一定报!


为什么不报,不报销治不起怎么办,有没有能报销的办法?


一篇文章和大家聊清楚。


第三人责任,为什么医保不报销?

如果李四、张三、王五都是自己不小心受伤的,那么医保肯定能报!


但在上述的案例中,责任完完全全在第三人:


● 李四受伤是张三推的● 张三受伤是电动车车主撞的● 王五受伤是因为商场安全措施没做到位

你想想,不管咱们有没有医保,是不是都得找他们索赔?


高低得要点检查费、医疗费,严重的话还有误工费、精神损失费、营养费等……


而《社会保险法》明确规定了,第三人责任不属于医保的报销范围。

那有的人就说了,万一对方逃逸了,或者对方没钱赔,不肯赔,医保又报不了,怎么办?


图片来源:dbbqb.com


《社会保险法》第三十条是这样说的:


第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

给大家翻译下:


医保可以先付医疗费,但这笔钱,医保要保留追回来的权利。


这也有个专业名词——代位求偿权。


不过,人家也说了是“可以”,而不是“必须”。可以预见,实际操作还是比较麻烦的。


有人说,医保不报销,我先用惠民保报行不行?

一般不行!

医保都不报销,惠民保作为医保的补充,可能也报不了。


比如广州的惠民保-穗岁康,就明确写进了免责条款:


来源:穗岁康


买了其他地区惠民保的朋友,也可以回头翻一翻保单里的免责条款。


那如果是商业保险呢,能赔第三人责任吗?



无妄之灾,哪些保险能帮忙?

关键要看保险条款!


小马老师找了几款有代表性的产品,总结为4种情况:


1、  第三人造成的医疗费用损失,商业保险可以部分报销

①医疗险


——以太平洋的e享护·医享无忧百万医疗险为例:


小马老师没有在条款里看到不赔第三人责任的相关表述,那理论上就可以赔。


但有一点需要注意,从肇事人那里获赔的部分,保险不能重复赔。


而且这部分赔偿(除了工作单位、商业保险机构赔付的)也不能抵扣免赔额。


具体约定如下:

截图来源:e享护-医享无忧百万医疗险条款


举个例子,李四被撞成重伤后,花了15万,张三穷得叮当响,赔不起。


那么这时,商业医疗险赔付:

(15万-1万)×60%=8.4万元


注:e享护·医享无忧百万医疗险有1万元免赔额,未经社保报销,按60%的比例赔付。

温馨提示:


①如果第三人能全额赔付医疗费,保险公司不再重复报销;


②如果第三人无力支付、肇事逃逸,申请理赔时需要向保险公司提供相关材料佐证。


②意外险


——以太平洋小蜜蜂3号意外险为例:


同样没有在条款中看到第三人责任不赔的表述。


那么,符合意外医疗责任,按合同约定的比例赔付。


图片来源:dbbqb.com


2、第三人造成的重大疾病、身故、伤残,商业保险可以直接给付

①意外险:身故赔付保额,伤残则按比例赔付对应的保额;

②寿险:身故赔付保额;

③重疾险:达到条款约定的重疾状态,赔保额。

这几项责任还可以叠加赔付,属于买得多赔得多的类型。


假设李四有2份重疾险,保额各50万,被张三撞伤后,他双目失明,符合重疾险的重症赔付标准。


那么,他的2份重疾险可以叠加赔付,可获赔100万。


3、其他给付型保障,商业保险同样赔

比如住院津贴、误工津贴等,都是符合约定就赔钱。


被肇事者不用拿发票,也能找商保报销。


也是买得多赔得多的类型,多份保险可以叠加赔付。


4、第三者责任险,保责任方

前面说的都是保险如何保障受害方,如果是肇事方呢?


可以看看自己的保险(一般是意外险)条款里,是否含有【第三者责任保障】。

比如小蜜蜂3号意外险尊享版,包含了公共场所个人第三者责任险,保额5万元;


常见的电动车意外险、商业车险,一般也有第三者责任险。


只要不是故意的、不属于免责情况,就能得到相应保障。



了解医保7不保,才懂商保真的好

除了第三人责任,医保还有这些常见的不报销的场景:


(1)  被认定为工伤的

如果在工作中发生事故,可以申请工伤认定,由工伤险进行赔付。


(2)  由公共卫生负担的

公共卫生服务负担的有9类22项:比如11种一类疫苗、健康教育、传染病的管理、结核病的管理、艾滋病病的管理、健康档案建档、新生儿访视、产后访视、儿童系统管理、早孕建卡、65岁老人的健康检查、高血压糖尿病的登记管理、重症精神病的管理、两癌筛查等。


来源:卫生健康委网站    

(3)在境外就医产生的费用

想用医保,只能在大陆的公立医院的普通病房。


如果想享受全球医疗资源,可以投保高端医疗险。


温馨提示:前往我国港澳台就医,也是无法用大陆医保卡报销的哟。

(4)健康体检费用、医疗美容项目

体检只是疾病筛查手段,社保不报销。


瘦脸、瘦腿、除皱、烤瓷牙……这类医疗美容项目,也不报销。


得了“爱美”的病,别说医保了,商业保险也不够造啊。


不过,出于必要的医疗目的而采取的整形美容手术,商业医疗保险是可以报销的,医保也有部分情况可报销,比如唇腭裂修复手术、疣激光手术等。


具体以当地的医保目录为准。


(5)不在医保目录内

医保目录逐年完善,但保障还是有限的。


很多昂贵的特效药、先进的医疗技术(比如CAR-T、质子重离子),都无法用社保报销。


(6)起付线以下和封顶线以上

这个大家都懂,不多说。


(7)第三方责任

也就是开头我们说的,应该让第三人负责的情况。


还是那句话,医保就像大锅饭,管吃,但不管大鱼大肉。


商业保险,可以有效地帮我们解决很大一部分问题。


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