争议:等待期后才确诊的重疾为什么不赔?

慧择保保驾到阿宝叔 · 1108人阅读

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昨天有个用户咨询:买了份重疾险,等待期内就医诊断为“肿物性质未定”(疑似出现肿瘤症状),最后确诊为“恶性生殖细胞肿瘤”的时间刚好过了等待期,保险公司拒赔了。


这个问题比较复杂,合同条款不同,理赔结果也会出现差异。今天就借这个案例和大家聊聊“等待期”,文章内容如下:


1、等待期重要吗,对我们有什么影响?

2、等待期生病,保险公司怎么处理?

3、等待期内生病,等待期后确诊,到底该不该赔?


一,买保险必知的等待期知识


等待期:指在合同生效日起一段时间内,即使发生保险事故也不能获得赔付(因意外导致的伤害不受限制)。


之所以设置等待期,就是为了防止“逆选择”,即防止投保人明知将发生事故,而马上投保获利。

(图源dbbqb)


寿险和重疾险的等待期多为90~180,意外险没有等待期,不过有的意外险附加的意外医疗责任通常有30天的等待期。


我们在选择一款保险产品时,肯定是等待期越短越好


在具体保障责任中,也会有等待期的差异,例如下面这份多次赔付重疾险,第一次重疾赔付的等待期是90天,第二次赔付与第一次赔付的间隔时间“必须满180天后”。


多次赔付重疾险等待期说明


注:因意外导致的保险责任,不受等待期限制。比如在等待内意外双目失明,这个是可以根据具体病情赔付。  


二、等待期内生病如何赔付?

 

先看保险公司对等待期内生病,出险的赔付方式,如下图:


某重疾险等待期内出险处理方式


可以得知重疾险等待期内出现轻症或是重疾,一般是返还保费,如果是轻症,有的则是不赔付,合同也不会终止,最坑的就是*安的一些产品(等待期内轻症或重疾,返现金价值,但第一年的现金价值极低)。


医疗险等待期出险一般不赔付,合同继续有效;寿险等待期要是出险,一般都是直接返还保费


 一张图带你看懂各险种等待期内的出险处理方式


下面以重疾险为例,列举3种常见的案例,看看等待期生病对我们的影响:


1、等待期内不幸感染疾病

譬如前脚投保后,后脚不幸感染了乙肝病毒。原则上只要是在投保时符合“健康告知”,那么是不影响所购买的重疾险。


毕竟不能因为买了份重疾险,就不许生病吧,但保守建议这种情况还是向保险公司反映下,以免理赔时扯皮。


2、等待期确诊轻症

如果是等待期内确诊轻症,可以肯定是不会赔付的。


这种情形根据合同差异有2种处理方式:


●返还保费,合同终止;

●不赔付也不返还保费,合同不终止,重疾险责任有效。


3、等待期内确诊重疾

这种情况一般就是返还保费,合同终止了。


还有种情况,有些重疾险也会附有身故保障,对于身故责任会设置等待期,在此期间因为非意外伤害导致的身故,常见的处理方式是给付已交纳保费,合同终止。


等待期内身故处理方式


但也有些产品对于身故责任不设等待期,给付保额,保障责任终止。



三、等待期后确诊能不能赔?


疾病从发现异常,到就诊、检查最后确诊,需要花费较长的时间,所以才会出现这种“等待期内生病、等待期后确诊”的情况。


这种情况不能绝对说能不能赔,得看合同,合同说赔就赔,明确不能赔那也不能勉强。


某重疾险合同对此情况的说明


以上这款重疾险,合同中明确说明:等待期内发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后患上一种或多种本合同所约定的重大疾病,不赔付,无息返还已交保费。


查了好几份重疾险合同,基本都是和上面的处理方式一样,都是不赔付返还已交保费,但并不能就此说所有情况都是如此。


我查到一份13年的保险理赔官司案例:

  理赔案例


这只是个个例,不具有普遍性,而且各地的法官在判案时也会有一定的差异,所以“等待期后确诊,到底能不能赔”这种情况的处理方式基本就是返还已交保费。


小结

 

今天算是将等待期相关的问题都说了个透。很多人担心在等待期内就医查出毛病,保险公司不理赔,从而拖到过了等待期后再上医院看病。


我个人非常不赞同这种行为,之前的文章也写到过:有些大病往往就是拖出来的,本来挺小的毛病,一直不管它,最后形成重疾(比如早期的癌细胞),这样就得不偿失了。

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