宫外孕到底赔不赔?

更新时间:2007-08-03 10:37:38

  宫外孕,又称异位妊娠,这种非正常的怀孕却与保险有着不解之缘。

  几年前,上海的孙小姐与某寿险公司签订了一份“为了明天”的保险合同,并附加住院医疗和医疗生活津贴保险,该保险条款中将怀孕、流产、分娩等规定为保险公司免责范围。前年2月,孙小姐突然感到腹部疼痛,经医生诊断为“宫外孕”,孙小姐为此花费了4400多元的医疗费。病愈后,孙小姐为理赔一事与保险公司交涉,但被保险公司拒绝。为此,孙小姐把对方告上法庭。

  孙小姐认为,宫外孕是一种病理性疾病,不是正常怀孕,不属于保险公司的免责范围,所以应视为一般疾病给予理赔。保险公司对孙小姐因宫外孕接受治疗没有异议,但辩称,根据权威解释,妊娠就是怀孕,其中包括正常妊娠和异常妊娠,“宫外孕”是怀孕的一种异常情况,所以不同意理赔。

  法院审理后认为,根据保险合同约定,指定的被保险人在保险事故发生后依法享有理赔保险金的权利,而孙小姐的“宫外孕”是异常妊娠,从属于怀孕概念之内,既然合同中把怀孕约定为免责范围,“宫外孕”就不属于保险理赔之内。故法院对孙小姐诉请不予支持。

  但天津的王女士的遭遇正好相反。

  天津市民王女士投保一款医疗保险,在保险公司出具的保单免责条款写明:被保险人怀孕、流产、分娩、堕胎、避孕、绝育手术,本公司不负给付医疗保险金的责任。

  2005年,王女士因病住进双方在保险合同中约定的定点医院进行救治,该院出具诊断证明书确认王女士为宫外孕、卵巢妊娠。王女士住院期间共花费医疗费5000余元。但保险公司认为该理赔申请不属条款规定的保险责任,于是拒赔。王女士认为,出险的情况是宫外孕、卵巢妊娠,附加住院医疗保险条款是采取列举方式载明的免责条款,而自己的情况不符合该条款所列举的事项。为此,王女士将保险公司诉至法院。法院经审理认为:保险公司作出拒赔决定,并认为原告所出现的保险事故属于免责条款载明的内容,其决定没有事实和法律依据。

  被告作出拒赔决定依据的是保险条款:被保险人怀孕、流产、分娩、堕胎、避孕、绝育手术,本公司不负给付医疗保险金的责任。其所列举的六种情况之间既有并列又有包容,而且未载明关于宫外孕和卵巢妊娠的情况。

  因此,应当确认涉案条款的第六条第八款是列举式条款,原告所出现的保险事故不属于责任免除范围,被告应对原告做出保险理赔,给付原告保险金4000余元,案件受理费全部由被告负担。这起赔付案的结果又与上一起不同,我们再来看看另一起与宫外孕有关的保险理赔案。

  前些年,北京吕女士也因宫外孕住院,申请保险赔偿时,保险公司称宫外孕属免责的妊娠范畴。

  吕小姐咨询医生后得知,宫外孕是妇科急腹症,不属于产科范畴,双方在赔付问题上僵持不下。随后,该保险公司出于慎重起见,将吕小姐的案卷和诉求带到公司总部讨论。

  后来吕女士接到业务员电话,称保险公司已同意赔付其宫外孕手术治疗的费用。吕女士最后领取了占总医疗费用50%的2000余元赔付(另一半已由社会医保赔付)。

  不过事后保险公司理赔人员表示:吕小姐的情况是个例。虽然近期不会对医疗补偿保单中的"妊娠"免责条款进行修订,但会要求保险业务员在向客户解释保单时,特别注意将"宫外孕"属于妊娠免责范围说清楚。

  同一种宫外孕,三个被保险人却遭遇了全然不同的结果。

  而据统计资料表明,大约50个妊娠中,就会出现一位宫外孕。并且,近年来,宫外孕的发生率成倍增加,相应地在医疗、健康等保险中,这类由宫外孕引发的是否属于保险公司责任免除或应予理赔的纠纷也就不可避免。

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