01


对于保险,普通人都有这样的误解:


买的时候说得好好的,什么“确诊就赔”,


等真到了理赔的时候,保险公司就都喜欢抠字眼,这也不赔那也不赔的。


图片1

来源:Pexels


其实,保险什么能赔、什么不赔,早就白纸黑字写进了合同,


消费者按照条款来理赔,保险公司按照保险条款来拒赔,这对双方都很公平。


只有双方都认真抠字眼,出现理赔纠纷时,才能很好地定纷止争。


接下来,我们也来分享个与保险公司抠字眼,最终顺利获赔的案例。



02

投保、出险


2018年1月28日,河南的李先生(化名)通过慧择网投保了一份多次赔付的重疾险。


31岁的李先生,选择了缴费时间30年,基本保额30万的哆X保,年交保费5000多。


李先生早年在外打拼,开了一家宾馆和机电工程公司,家庭经济条件尚可,


因此每年5000多的保费不算太大负担。


图片2

来源:Pexels


31岁的年纪,本该是上有老、下有小,一家人其乐融融的阶段,


没曾想被一次意外,打破了家庭长久以来的宁静。


2020年06月29日,


李先生在工作时不慎从高处坠落,头部胸部着地。


这一摔,也直接导致了李先生颅脑开放性损伤,伴随肋骨、骨盆等全身多处骨折。


出事之后,李先生被火速送往人民医院。


在ICU、脑科中心、麻醉等多学科医生联合会诊及讨论后,


医生确定了手术方案,并为李先生实施了全麻开颅手术。


经过好几个小时的等待,手术室的大门也终于打开,


医生告诉李先生的妻子张女士(化名),颅脑损伤情况非同小可,虽然手术过程很顺利,但患者目前还处于昏迷状态,能不能清醒以及何时清醒目前还不能确定。


图片3

来源:Pexels


手术之后,李先生也被送到ICU继续治疗。


妻子张女士从没想过,


自家生意好不容易撑过疫情,经营情况刚有点起色,丈夫竟遭此厄运,一头扎进了医院。


望着病床上的浑身插满管子的丈夫,根本憋不住翻涌而出的眼泪,只能趁着没人的时候,快步走进卫生间,偷偷小声啜泣。



03

昏迷分级


在丈夫刚出事不久,张女士就联系了慧择协助理赔团队,咨询理赔事项。


理赔老师告诉张女士,李先生目前处于深度昏迷,只要格拉斯哥昏迷分级(GCS)结果为 5 分或 5 分以下,且已经持续使用呼吸机或其它生命维持系统 96 小时以上,就能获得理赔。


这里也解释一下,GCS评分又称格拉斯哥昏迷评分,是医学上评估患者昏迷程度的方法。


在评分时,GCS评分会评估三个部分:睁眼反应(E)、语言反应(V)以及运动反应(M),三部分的分数加总即为昏迷指数。


在GCS的评分标准中,分值越高,代表意识状态越好,越低则代表意识障碍越重。


如果得分在14分以上,则属于正常状态,7分以下为昏迷,得分为3分,则代表脑死亡或预后效果极差。


图片4


李先生入院时的GCS评分结果为4+T,且使用呼吸机超过了96小时。


在确认符合理赔条件后,张女士很快便收集了医院方面的检查报告、病历报告、诊断书等材料,邮寄给了保险公司。


图片5


没想到,等来的却是拒赔的消息。



04

拒赔


在收到张女士寄送的材料之后,保司发现材料中缺少了GCS的详细评分表,并表示如果没有评分表,就达不到重疾赔付标准,理赔无法受理。


而之所以没有GCS评分表,是因为医院并不提供该表给患者,而是作为归档材料由医院保存。


在得知这一情况之后,


慧择协助理赔团队将张女士的情况如实反馈给保险公司,并建议保司直接发调查,从医院方面核实患者GCS的各项评分。


调查结束,保险公司虽然确认了患者GCS评分为 4+T ,但却认为“T”只是代表因“气管插管或切开而无法正常发声”,而不是因意识障碍不能发声,因此李先生的实际情况不一定在 5 分或 5 分以下,直接拒赔了。


了解到这一情况后,慧择协助理赔团队也在接下来的几天内与保险公司反复交涉。


在交涉过程中,理赔团队提出了3个强有力的观点:


1、在患者的GCS评分表中,患者的评分结果是4+T,同样不代表就是5分以上。保险公司如果认为在5分以上,则需要拿出证据。

2、主治医生在评估患者病情时,同样认为患者GCS评分不超过5分,建议保司再发调查进行确认。

3、患者家属在最初提交理赔申请时,保司未对“4+T”的结论有争议,如今却以该点作为拒赔理由,家属会认为保险公司故意刁难,在理由不充分的情况下,拒赔会有严重的客诉及舆情风险。



图片6

哆X保中关于深度昏迷的赔付标准


在理赔团队多位同事的努力下,保险公司终于表示“案件将正常赔付。”


9月16日,张女士收到了保险公司30万元理赔款。


图片7


由于ICU费用高昂,短短两个多月,李先生的花费已超 30 万元,


所幸的是,由于哆X保重疾险还附加了一份医疗保险,超出30万的部分也能获得理赔。


张女士知道,未来还有很长的路要走,而慧择,也会一直全程协助。



写在最后:


其实很多时候,保险公司都会根据合同条款来“挑刺儿”,


但这种“挑刺儿”的好处也显而易见,


它不仅能把不符合规定的理赔情况剔除,维护理赔的公平性。


也能让保险惠及到真正有需要的人。


但有时候,保险公司“挑刺儿”也会误伤一部分消费者,


比如上面的那位李先生,你能说“4+T”就一定大于5吗?


这其实就属于保险合同没有明确约定的地方。


双方根据现有的保险合同“抠字眼”,才能解决眼前的争议,更好地维护被保人的利益。


由于重疾险在中国推行的时间并不久,保险公司也是在摸索着前进,


像这样极端的案例,我们当然不希望用户遇到。


但如果不幸遇到,慧择协助理赔团队也会最大程度维护用户利益。


对于普通消费者来说,为了不让保险公司“挑刺儿”,


最好的办法还是找一个靠谱投保渠道,并让专业的保险咨询顾问提供服务。


只有这样,你买的保险,才叫安心~



文末-服务号引导二维码_meitu_1(1)