8 月 26 日,国家医保局发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》(下称征求意见):


官网截图

来源:国家医疗保障局


(Ps:此文件为征求意见稿,具体改革细节要以未来政策落地为准)


这意味着我国职工医保,可能在未来迎来重大调整。


职工医保改革,牵动的是我国近 3.3 亿参保人的切身利益。


简单的说,只要你是上班族,公司给你交了社保,那这次改革就和你有关系。


那么,这次征求意见稿中透露了哪些改革信息,又有哪些变化和我们息息相关呢?


小马老师这就为你解读。



01

三个最重要的改变


征求意见稿中的主要措施内容有五项,小马老师研究后认为,与现行的政策相比,最重要的变化有三点。


重点一:门诊也可以报销了


有使用过医保的朋友应该知道,现在大部分地区,门诊产生的费用是不予报销的。只能用医保个人账户的钱支付,或者另掏腰包。


而根据征求意见的内容:

国家医保局官方公众号截图

来源:国家医保局官方公众号


像糖尿病、高血压这种一般无需住院的门诊慢性病,在门诊时用的钱,未来有望纳入医保报销范围,且报销比例 50%起步。


而且未来的门诊报销范围还可能逐步扩大。


不得不说,这对相关慢性病患者是个好消息。


因为慢性病患者,往往需长期服用药物稳定病情,而这笔费用如果去看门诊,目前在大部门地区是不予报销的。


如果该改革落地,将大大降低慢病患者的负担。


有些朋友可能还有疑问,那像日常感冒发烧看门诊,以后每个地区都能报销吗?


小马老师从这份征求意见稿中并没有看出,不过实际还是要以后续政策落地情况为准,大家可以期待一下~


重点二:进入个人账户的钱缩水


鉴于许多读者可能对职工医保的机制不太了解,这里要先说下职工医保的个人账户与统筹账户。


职工医保分为两个账户:个人账户与统筹账户。


职工医保由自己和公司各交一部分钱。


现在职工医保的规定是:个人交的钱全部进入个人账户,企业交的钱部分(通常是 30%)进入个账户。


个人账户里的钱,你可以理解为在寻医问药时,可灵活支配的钱。比如,你可以用来支付门诊费用、去定点药店买药的费用、看病时的自费部分等。


而统筹账户的钱,则是统一归入一个大的统筹基金,所谓的医保报销,使用的就是这个资金池子里的钱。


而按征求意见的内容:


国家医保局官方公众号截图 2

来源:国家医保局官方公众号


如果改革落地,企业为我们交的钱,将全部进入统筹账户。


这意味着,进入个人账户的钱会变少。


流程图


我们以广州市的职工医保为例,目前个人缴纳 2%,企业缴纳 5.5%。


假设小李月薪 5000,那他现在每月个人缴费 5000*2%=100。


单位为他缴费 5000*5.5%=275。


其中,小李自己交的 100 元全部进入个人账户,单位为他交的 275 元的 30%,也就是 82.5 元进入个人账户,合计 182.5 元。


如果未来改革落地,那将只有个人缴纳的 100 元进个人账户,单位交的 275 元全部进入统筹账户。


确实会缩水。


重点三:医保卡可以给家人刷了


现行医保政策,一个让人不太舒服的地方是:


除部分地区外,医保卡个人账户里的钱只能供持卡人自己使用。


许多年轻人身体好,没有医疗费用支出,这部分钱就只能干看着。


而家里常生病的小孩和老人,反而不能用这笔钱。


要是偷偷给家人刷的话,这个看病拿药史会记录到自己头上,未来想买商业保险,会有大麻烦。


而根据征求意见:


国家医保局官方公众号截图 3 

来源:国家医保局官方公众号


改革落地后,医保卡个人账户里的钱终于可以给家人用了。


这一点,要点个赞。


小马老师盲猜,未来保险公司与医保卡相关的核保政策,应该也会做相应调整。



02

医保这么强大,还要买医疗险吗?


总的来说,这份征求意见稿中展现的改革力度是很大的。


进入个人账户的钱将会变少,但可以给家人使用了。


更惊喜的是,以后门诊医疗费用将逐步纳入医保报销范围内,功能更强大了。


不过小马老师还是要提醒大家,医保是国家的普惠政策,侧重的是保障覆盖的广度。


但是在保障深度上就有所取舍了。


医保报销

 

医保报销,下有起付线,上有封顶线,在报销比例和报销范围上也有局限性。


比如,据国家药品监督管理局的数据:我国国产药品共 165308 种,进口药 3750 种,合计 169058 种。


而医保可以报销的,有 2643 种,约占 1.56%。


比如一些抗癌的特效新药,未纳入医保,老百姓自费的话,压力非常大。


医保的美中不足,可以借助商业保险来弥补。


如果你现在身体条件允许,小马老师建议你给自己买一份保障全面的百万医疗险。


比如超越保2020社保内外的住院治疗费用都在报销范围内,院外购买的癌症特药也可报销。


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具体可以参考这篇文章:新上线的超越保2020,保费也太便宜了吧!


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参考资料:

1、《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》

2、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》

3、国家药品监督管理局药品数据

4、广州市阶段性减免企业社会保险费政策介绍

5、2020年1-5月医疗保险和生育保险主要指标