在新一年开始之际,慧择核保团队总结了核保过程中经常遇到的一些问题,专门制作了“核保话你知”系列内容,希望能为用户提供投保的一些参考。欢迎大家随时关注我们的更新。


我们经常会听到客户提出这样的疑问:为啥医生说我没什么问题,只要定期复查就可以,保险公司却要拒保?为啥我就是近视度数高一点,保险公司却要除外?为什么保险公司讲的和医生讲的不一样?


核保

(来源:pixabay)


回答这个问题之前,我们先来看一个案例:


【基本信息】:客户张先生, 41岁,投保重疾50万;


体检信息】:身高170cm,体重93kg,血压138/85mmHg,甘油三酯偏高,尿酸偏高;


【核保结论】:拒保


张先生拿到拒保结论后,带着体检报告去咨询了医生,医生告诉他,高血压的标准是140/90mmHg以上,王先生血压是138/85mmHg,还未达到高血压标准,就是体重指数有点高、血脂和尿酸稍微有点高,建议减肥再加饮食调节即可。


张先生不明白了,为什么医生都说了不要紧,保险公司却拒保了呢


这就要说回临床医学和保险医学的区别了


临床医学的目标是治疗患者的疾病,减轻痛苦,延长生命,因此临床医生更为注重当前已存在的疾病,会根据病变的部位、性质、严重程度来制定不同的治疗方案,评估预后,并通过心里干预增强患者治疗信心,同时为了安慰病人也需要淡化病情。


而保险医学的目标是维护保险的公平性,通过判定被保险人投保时是否存在影响其未来死亡率和发病率的风险因素,确保不同的风险群体可以以不同的保险费率和条件承保。核保人员在评估被保险人风险水平时,不仅要用到大量的医学知识,还要结合金融、法律、社会学等多学科知识,综合评估被保险人的潜在风险。


高血压核保

(来源:pixabay)


简单来说就是:


临床医生更关心你现在得了啥病,怎么治;


而核保人员关心的是你未来可能得啥病,公司要赔多少钱。


了解上述区别之后,我们再来解读上面的案例:


【案例解读】


张先生的体重指数(体重公斤数除以身高米数平方)高于正常值标准,属于超重范围,并且血脂和尿酸都有轻微升高,从临床医生的角度来看,并不一定要进行药物治疗,只要病人加强锻炼、改善饮食结构,注意休息,过一段时间复查各项指标,以后如果病情持续加重再考虑进行治疗。


而从保险医学的角度来看,客户未来5年、10年、20年以后的心血管疾病、肾脏疾病发病率都高于正常人群,已经超出了保险精算师做产品时预定可接受的重疾发病率范围,那么自然就不接受投保了。


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本期内容就到这里,下一期我们将分享一个拒保后成功申诉的案例,敬请期待!