健康险作为保障人们健康的一道防火墙,可以让人们在疾病、意外等情况来临之时不至于陷入窘境。随着人们保险意识的提高,购买健康险的人也越来越多,但是往往会遇到这样的情况:买健康险容易,理赔难。


  其实健康险理赔也是需要诀窍的,下面利用案例的形式,来为大家分析下健康险理赔相关问题。


健康险 


  健康险理赔小窍门

  1、带病投保不可取,如实告知才明智

  案例:王女士2017年购买了一款医疗保险,因为患有子宫疾病,担心被保险公司拒保,便在健康告知时隐瞒了子宫病史。2018 年6月王女士因为子宫肌瘤住院,想到自己的医疗保险,于是向保险公司申请理赔。不料,保险公司以王女士“未如实告知”拒赔。

  可能有些人会疑问,保险公司拒赔合理吗,王女士应不应该获得赔偿。

  实际上保险公司拒赔是有合理的,因为医疗保险通常会将投保前疾病列为责任免除事项,王女士这样的行为实际上干扰了保险公司的正常判断,所以保险公司拒赔是合理且合法的。

  健康险理赔窍门:如实告知。

  保险公司判断是否承保,主要考虑消费者的健康状况。如果被保险人在投保之前隐瞒自己过往病史,可能直接影响保险的理赔。所以消费者一定不能大意,不可忽视“健康告知”的内容。

  其实,健康情况有缺陷并不一定会被拒保,或被增加保费。核保时,保险公司会根据产品特性,适度接收一些风险较高的客户,甚至也可能与健康客户以同样的保费进行承保。相反,如果投保时故意隐瞒病史,会被保险公司看作是恶意投保,不但会被拒赔,还可能无法退还相关保费。

  不同保险公司对投保前疾病界定不同,投保前要特别注意产品的特性和条款的具体约定,同时应如实回答保险公司的健康询问,诚信投保。

  说实在的,即便是健康情况有所缺陷,保险公司还是有可能除外承保或者加费投保,但是如果隐瞒病史的话,保险公司不仅仅不会理赔,有的甚至直接终止合同,不退还保费。所以隐瞒病史实在不明智,还是如实告知的好。

  2、健康险赔付是否兼得看险种

  案例:小明放学途中被一辆私家车撞伤入医院进行治疗。经交通管理部门裁决,这次事故私家车车主负全责。小明住院期间所有医疗费用由车主承担。

  但是小明被撞之后落下来轻度残疾,小明父母想到学校给小明购买了意外伤害保险以及附加医疗险,于是想去保险公司申请理赔。

  那么保险公司是否会支持小明父母的申请,对小明进行理赔呢?

  本例中,如果小明购买的医疗险是补偿性的则不赔偿,因为小明已经获得了第三方(即私家车车主)的理赔。如果学校为小明购买的是定额给付型医疗险,则可以获得理赔。

  健康险理赔窍门:区别健康险类型。

  医疗费的赔付取决于所投保的保险类型,如果是费用补偿型医疗保险,通常适用损失补偿原则,对于被保险人已获得第三方赔偿的医疗费用,保险公司不再赔偿。

  如是定额给付型医疗保险,则保险公司依照条款约定给付保险金,与医疗费用并不冲突,可用于弥补营养费、误工费、车船费、护工费和费用补偿型医疗保险报销不了的医疗费用。在选择时,要结合实际的情况进行组合投保,以便能在遭受风险时获得最大保障。

  所以消费者在申请健康险理赔的时候,一定要看清楚自己所购买的究竟是赔偿型的保险还是定额给付型的保险,这一点很重要,不能迷糊。


健康险理赔


  3、弄清条款内容,量体裁衣

  案例:小惠购买了一份重大疾病保险,保额高达100万元。过了犹豫期180天之后,小惠发现自己身体不舒服,去医院检查被确诊为原位癌,小惠不得不进行手术。

  那么,小惠是否能够获得保险公司的理赔。

  很简单,重大疾病保险理赔与否看保险合同,如果合同上约定了小惠所患原位癌疾病,则可获得理赔,比如说购买的是百年康惠保,对原位癌有所保障便可以赔付,如果没有约定的重疾险,则小惠得不到补偿。

  健康险理赔窍门:弄清保险条款,不走冤枉路。

  很多消费者认为,只要是重大疾病就可以得到理赔,而市面上的重大疾病保险产品所保障的疾病往往会超过二十五种,消费者在购买重大疾病保险的时候一定要认真研读条款,明确条款中关于重疾责任的界定以确定是否能够理赔,这样才能有效减少事后纠纷。

  健康险理赔除了要看清楚出险的情况是否在保险合同约定范围之内外,还需要注意观察期、等待期、免责条款、免赔额等一系列保险条款。


  上述便是关于健康险理赔窍门的介绍了,大家可以根据自己的实际情况,进行健康保险理赔申请工作,建议大家在出险的时候,一定要第一时间联系保险公司,以免耽误理赔进程。