定了!医保大变动,异地就医省下一大笔钱!

慧择小马老师 · 699人阅读

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给大家说个好消息!历经2年多,全国统一医保信息平台终于建成了!


从一开始只覆盖了北上广,到现在在全国上线。


(来源:中华人民共和国中央人民政府网)


覆盖了31个省份和新疆生产建设兵团,约40万家定点医疗机构、40万家定点零售药店。


对于咱们老百姓来说,是大大的好事。


今天给大家聊聊,有了这个平台,能给我们带来的4大好处。



改善“过度医疗”,看病更便宜


大家有没有这样的体验?


明明只是小病痛,去到医院,医生直接让你做一大堆检查。


一套做下来,医药费不贵,检查费不少。


不少网友在网上吐槽:“现在看病又难又贵”,还会被要求做一些不必要的检查。


(来源:小红书笔记截图)


为什么有些医院喜欢多做检查、多做治疗呢?


大家可能不知道,医保局每年会给医院补贴,


传统的计费方式是按项目付费,


用医疗服务项目*单价*一定的报销比例,补偿医疗服务成本。


这么一来,多做项目、做大处方大检查,医院既能多收入,也能多拿补贴。


也可以理解,毕竟医院也需要盈利,才有资源去推动更多的医疗创新。


但是凡事都有个度,


《人民日报》在《过度医疗猛于虎》一文中,痛批过度医疗事故:


有一位70多岁的老先生,本来是早期肺癌,只需要做一次手术,花费两三万元,基本就可以长期生存。但是,医生做完手术后,还是习惯性地把他转给了化疗科。


在做了四个疗程的化疗后,病人免疫力急剧下降,随即肺癌复发,并出现脑转移,于是又做了伽马刀手术,结果导致了更大范围的肿瘤转移。由于医生的过度治疗,老先生不仅花费了30多万元,而且踏上了不归路。


患者无奈,医院背后也有很多心酸。


所以,政策的优化势在必行。


今年4月医保局提到,将依托全国统一医保信息平台开发DRG/DIP功能模块。


(来源:国家医疗保障局网站http://www.nhsa.gov.cn/art/2022/4/15/art_104_8110.html)


DRG?DIP?啥意思?


简单来说,是通过一定方式(区域预算结合病种/组),确定支付标准。


  • 医院实际费用>支付标准,超过部分由医院自己承担。

  • 医院实际费用<支付标准,结余部分作为医院收益。


付费方式变了之后,每个病种(组)的治疗,大概花多少,有了范围标准,超出的部分医院自己出。


这样,医院为了控成本,就不敢乱检查、乱收费了。



备案报销更简单,异地就医更省钱


异地就医,就是指交医保的地方和看病的地方不一样。


比如爸妈在农村交医保,但是老了之后随子女住在城市,看病就算异地就医。


异地就医的人,可不少。


2021年职工医保参保人员异地就医6434万人次,异地就医费用1663亿元。

(来源:国家医保局《2021年全国基本医疗保障事业发展统计公报》)


但之前因为各地政策不同,不仅报销手续复杂、时间长,还有一些门诊费用不能直接报销。


这些问题,从明年(2023年)1月1日开始,也会得到改善。


因为,要开始实施统一的异地就医结算政策了!


(来源:国家医疗保障局网站http://www.nhsa.gov.cn/art/2022/7/26/art_104_8629.html)


等实施之后,能给我们带来大大的便利:


实施以前


门诊难报销:去外地看病,即使完成备案,有的地方也不能报销普通门诊慢性病门诊


撤销备案慢:有一些城市规定,备案之后,只能在外地用医保;如果又回到老家看病,需要先撤销备案才能报销。有的地方还有撤销时间限制,很麻烦。


急病报销难:大多数地方要求,异地就医备案要在住院前办好,不然医疗费就不能直接报销。常住外地的人,有时突发疾病,来不及备案,还得回老家才能报销。


实施以后


1、门诊慢特病相关的治疗费用,逐步能跨省直接结算。


2、长期跨省居住的朋友,以后只要在备案有效期内,无论是在备案地、还是参保地看病,都能用医保报销,不用备案、撤销来回折腾。


3、外地急诊抢救,可不用备案。


4、允许出院前补办异地就医备案。


5、长期跨省居住,一次备案长期有效(>6个月)。


操作上简化了不少,人情味也浓了。


不过,虽然通知上说明年1月1日开始实施,具体要落实到地方, 时间上可能会有先后。



药品价格公示,定价更合理


有时有点小病小痛,自己吃吃药就好。


但是,同一种药,去不同的地方、不同的药店买,价格不一样。


甚至仅隔百米,价格能相差一倍。


(来源:安庆晚报公众号)


全国医保信息联网之后,40万家零售药店的药价都会显示在网络里。


一款药,在当地卖什么价格,清清楚楚。


如果别人都卖得便宜,有一家卖得更贵,即使监管不去查,大家也知道,是黑店、别去。


有利于药物价格的统一,我们也能买到相对便宜的药。



医保信息全国统一,减少骗保事件



全国医保信息统一了之后,可不止这些好处。


还记得去年,让人咋舌的骗保数据吗?


三年(2018年-2020年),医保部门共检查定点医药机构171万家次,查处86万家次,追回医保基金348.75亿元。


(来源:《医保基金监管蓝皮书:中国医疗保障基金监督管理发展报告(2021)》(以下简称《蓝皮书》)新闻发布会)


这些骗子为什么可恶?


因为医保基金的钱是有限的,


骗子多骗1笔,用来给真正的病人买药的钱,就少1笔。


骗走的,可都是大家的“救命钱”。


这种骗术能成功的根本原因,是不同地区、不同医院之间的药品、耗材的编码不互通。


换个地区、换个医院,很难查到别的医院和地区的就医记录。


骗保排查的难度很大。


所以,这次GJ干脆从源头开始整顿。


将各类药品、服务项目、医用耗材,甚至是疾病诊断、手术操作,都制定了统一编码。


(来源:国家医保信息业务编码标准数据库动态维护网站https://code.nhsa.gov.cn/)


并且,联网全国的医保信息。


无论在哪个城市、哪家医院,平时的购药记录、就诊记录都会被平台记录下来。


一旦有一些异常的行为,追踪起来很方便,让骗保无处遁形。


当然,也打击了带病投保行为。


一旦出险,保险公司可以轻松追踪到既往病史。



可能带来的不良影响


事物皆有两面性,医保改革给我们带来好处,也可能带来一些“副作用”。


医院不敢乱开检查了、药品售价也降下来了,利润也就削薄了。


这样倒逼着各个公立医疗机构,不得不想办法降本增效。


最直接的,就是控制药品、医用耗材的采购和成本。


就像当初靶向药进入医保。


本意也是想让大家看大病更便宜,但同样也让引进靶向药的成本大幅提升。


事实上,买药真的更便宜了吗?


没有,这些靶向药反而从医院里“消失”了,想要买药就到药店全部自费。


这就是我想说的“副作用”。


医保总额就那么多,


一边是高价药,1万1疗程,只能治1个人。


另一边是大众药,同样1万,可以治1000个人。


如果是你,你会怎么选?


当然会选择保证多数人的利益。


所以,小马老师一直强调,医保很好,以后也会越来越好。


看病这事,真的不能全靠医保,还得配好保险。


至少配上百万医疗险,保额上百万,不仅能报销高价药,还有一些重疾绿色通道服务。


在生大病的时候,不必在倾家荡产和挽救生命之间做选择题。


肯定有人会问,去哪里找“国家医保服务平台”?


下载一个APP就行,


现在可以看到自己医保账户的余额、查看附近的定点医疗机构和零售药店、线上异地备案,还能看到自己每年刷医保卡花了多少钱。


(每个城市的功能开放进度可能有所不同)


(来源:国家医保服务平台APP界面截图)


之后功能肯定还会继续完善,我们一起静静等待。


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